Search
Close this search box.

71歲翁導管插錯頸動脈死因研訊|死因裁判官裁定死於自然 指錯置導管為已知併發症 遺孀冀醫管局改善「唔好做得咁草率」

分享文章

71歲老翁2020年時疑因胃部不適到診所求診,及後被轉介至明愛醫院,發現有急性肝衰竭,醫生對頸靜脈進行中央導管植入檢查時,誤將導管插入死者的頸動脈,發現後移除導管,惟老翁於手術後同日死亡。死因裁判官周至偉今(22日)裁定事主死於自然。

就死因研訊中,有病理醫生指,事主的死因是「亞大片細胞壞死連帶肝臟衰竭」,但有專家證人不同意,指事主的死因是肺水腫,在進行移除導管手術時,或因接受過多輸血導致肺部積水太多;死因裁判官周至偉不接納肺水腫為死因,稱病理醫生清楚看到事主肺部情況,故接納解剖報告的死因。

官續指,事主死亡並非由錯置喉管造成,又提及事主入院前有嚴重肝衰竭,其狀況可以致命,而錯誤將導管植入頸動脈的情況,屬於植入導管手術的已知併發症,專科醫生亦不能避免風險;並指馮的肺水腫是急性肝衰竭的併發症,院方只是未能防止馮的死亡。

事主兒子接受訪問指「唔係想追討啲咩,只係想知道個真相」,並強調不希望錯置導管同樣發生在其他人身上。前來旁聽的事主妻子則指,希望醫管局改善,「唔好做得咁草率。」

死者馮浩基為退休人士,本案不設陪審團,案件由死因裁判官周至偉審理,明愛醫院以利害關係方列席。

專家證供指錯置導管為手術已知風險

綜合本案證供,馮浩基於2020年5月21日因胃部不適,先到私人診所求診,當日獲轉介至明愛醫院留院,及後時任明愛醫院深切治療部駐院醫生張珮軒決定在死者頸靜脈進行中央導管植入檢查手術,在注入鹽水時卻發現有血水湧出,事後才知導管「插過咗」到動脈;惟她強調,是次錯置導管的事件,除了須由另一個醫生為事主移除該錯置的導管外,當時對事主沒有實質影響。

專家證人、港大醫學院瑪麗醫院腸胃及肝科主任袁孟峰供稱,醫生張珮軒有足夠植入導管的經驗,移除導管的時機亦合適,整個處理導管的過程均合乎標準。

另一專家證人、威爾斯親王醫院深切治療部副教授黃維達亦指,醫生錯置導管是已知的風險、難以避免,即使負責植入導管的醫生並非專科醫生,但鑑於人手調配,做不到每一個導管植入均由具專科資格的醫生負責,即使外國的醫院亦是如此,而本案負責植入導管的醫生有足夠的相關經驗,加上從頸部植入導管的感染風險偏低,當錯置導管後,負責醫生也有即時通知高級醫生處理。

有專家證人指死因或與手術輸血太多有關

負責為事主移除錯置導管的時任廣華醫院血管組醫生王慧聰供稱,錯置導管導致動靜脈間出現洞口,而事主的凝血功能異常,故在手術間一直為事主輸血,並以手壓止血,但洞口持續流血;其後事主情況突然轉差,心臟更兩度停頓,急救後雖恢復心跳,但於手術同日深夜在深切治療部死亡。

麻醉科顧問醫生林宏略就供稱,事後發現事主於移除手術期間出現肺水腫,導致缺氧;而肺水腫很可能由於事主本身有肝衰竭,加上手術途中為死者輸入了大量血漿而引致。

時任明愛醫院病理科顧問醫生林煥兒則指,事主的死因是「亞大片細胞壞死連帶肝臟衰竭」,與藥物或毒素有關;其他促成死亡的原因為乙型肝炎。

然而,專家證人袁孟峰不同意解剖報告分析的死因,指馮的直接死因為肺部積水太多、即肺水腫,並稱積水的原因可能是馮接受移除導管手術時,醫生一次為他輸12包血,令心臟無法負荷;另一專家證人黃維達則同意病理醫生分析的死因,又指肺水腫由事主本身有的肝衰竭引起。

裁定死因為「亞大片細胞壞死連帶肝臟衰竭」

本案的爭議為錯誤將中央導管置入馮的動脈會否有任何不良影響,以及馮的直接死因是什麼。死因裁判官周至偉今開庭裁決指,將根據證供的相對可能性作出裁斷。

周至偉首先指出,馮的遺體由病理科醫生林煥兒負責化驗,雖然專家證人袁孟峰指林煥兒分析死因時,未必有參考臨床情況,但這只是袁的個人猜測,袁作供時參考了事主的相關醫療紀錄及報告,林煥兒自然也可以參考。

周至偉再指,袁孟峰並非負責觀察遺體的醫生,他同意林煥兒才能清楚看到死者肺部血管充血的程度,故不接受事主是因為體液過剩導致肺水腫、而肺水腫為直接死因。裁判官接納林煥兒及另一專家證人黃維達的說法,裁定事主的死因為「亞大片細胞壞死連帶肝臟衰竭」。

事主肝衰竭足可致命 醫院僅未能防止死亡

周至偉續指,死因並非由外力造成的創傷引起,其肝衰竭的狀況可以致命,提及馮於入院前,已確診急性肝衰竭,其「末期肝病模式指數」(反映肝衰竭程度)達到39分(滿分為40分),馮隨時有生命危險、須考慮換肝,而明愛醫院職僅提供醫療支援,涉案的中央導管是其中一個必要的治療手段。

周至偉強調,按專家證供,錯誤將導管植入頸動脈的情況,屬於植入導管手術的已知併發症,即使由專科醫生執行手術,都不能避免這個風險。

裁判官又指,馮的肺水腫是急性肝衰竭的併發症,沒有清晰的證據顯示:一)馮因為在接受移除導管手術時被輸入過量血,而導致身體內有過量積液;二)醫生未有在手術中使用去水丸,造成馮肺水腫、繼而死亡。周至偉稱,雖然專家證人黃維達指,輸血可能加劇肺水腫的情況,但院方只是未能防止馮的死亡。

周至偉總結稱,接納馮的死亡並非由錯誤置入導管造成,裁定他死於自然。

周至偉稱考慮所有證供後,他並沒有任何建議;另向馮的親屬作出深切慰問,希望他們節哀順變。

死者兒:唔係想追討啲咩,只係想知道真相

散庭後,列席本案死因研訊的事主兒子馮偉倫接受記者訪問指,如父親沒有受到多餘的痛苦,以及身處正常的醫療程序,「如果冇嘅話,其實我都唔係想追討啲咩,只係想知道個真相」,以及希望如有錯誤,醫管局可改正。

就父親被錯誤插入導管,他相信醫生的證供,認為並非有人故意令父親受苦或死亡,「唔係想幫過我爸爸嘅人,有啲咩唔好嘅結果。」

至於會否有進一步法律行動,馮偉倫指可能性不大,但亦指留意到有專家證人指,事主或接受過多輸血,其直接死因為可能由於體液過多而引起的肺水腫。

馮又指,不希望同樣錯置導管的事情發生在其他人身上。前來旁聽的事主妻子亦指,希望醫管局改善,「唔好做得咁草率」,強調或程序上是正確,但自己不希望發生錯置導管這些事。

她又稱,事發距展開死因研訊已經4年,「我哋嘅心係好痛好痛,好似用鎚仔揼我哋心口咁,再講返呢件事,我哋真係瞓唔著」,形容為「挖返啲嘢出嚟講。」

明愛醫院發言人回覆查詢表示,知悉及尊重本案裁決,對病人因病離世感到難過,向家屬致以深切慰問,並指會向家屬提供協助。

院方續指,會繼續為醫生提供有關中央靜脈導管置入程序的培訓和指導,確保程序安全進行,並按病人需要給予適切的治療。

法院:死因裁判法院
法官:死因裁判官周至偉
死者:馮浩基
死因研訊主任:檢控官陳芷君
醫管局代表:大律師文嘉樂
案件編號:CCDI-426/2020(DK)

如欲接收每日報道整合,請在訊息欄內填寫電郵地址

訂閱及追蹤我們