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71歲翁導管插錯頸動脈死因研訊|專家證人指直接死因是肺水腫 移除導管手術期間和前後輸12包血 或令心臟無法負荷

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71歲老翁2020年時疑因胃部不適到診所求診,及後被轉介至明愛醫院,發現有急性肝衰竭,醫生對頸靜脈進行中央導管植入檢查時,誤將導管插入死者的頸動脈,醫生發現後移除該導管,惟老翁於移除導管手術後死亡。案件今(20日)展開第三日死因研訊。

就病理醫生日前供稱事主的死因為「亞大片細胞壞死連帶肝臟衰竭」,與藥物或毒素有關;專家證人、港大醫學院瑪麗醫院腸胃及肝科主任袁孟峰不同意這個死因,指馮的直接死因為肺部積水太多、即肺水腫,並稱馮接受移除導管手術時,醫生一次為他輸12包血,令心臟無法負荷。

威爾斯親王醫院深切治療部副教授黃維達則同意病理醫生分析的死因,又指肺水腫由事主本身有的肝衰竭引起;另指錯置導管為已知的風險,負責植入導管的醫生亦有相關經驗,事主死亡與明愛醫院治療只有「一個好細微好細微嘅關係。」死因裁判官將裁決押後至本周五(22日)。

死者馮浩基為退休人士,本案不設陪審團,案件由死因裁判官周至偉審理,明愛醫院以利害關係方列席。

移除導管後 事主心跳兩度停頓、同日死亡

綜合首兩日證供,馮浩基於2020年5月21日因胃部不適,先到私人診所求診,當日獲轉介至明愛醫院留院,及後時任明愛醫院深切治療部駐院醫生張珮軒決定在死者頸靜脈進行中央導管植入檢查手術,在注入鹽水時卻發現有血水湧出,事後才知導管「插過咗」到動脈。

而負責為事主移除錯置導管的時任廣華醫院血管組醫生王慧聰供稱,錯置導管導致動靜脈間出現洞口,而事主的凝血功能異常,故在手術間一直為事主輸血,並以手壓止血,但洞口持續流血;其後事主情況突然轉差,心臟更兩度停頓,急救後雖恢復心跳,但於手術同日深夜死亡。

麻醉科顧問醫生林宏略就供稱,事後發現事主於移除手術期間出現肺水腫,導致缺氧;而肺水腫很可能由於事主本身有肝衰竭,加上手術途中為死者輸入了大量血漿而引致。法醫、時任明愛醫院病理科顧問醫生林煥兒則指,事主的死因是「亞大片細胞壞死連帶肝臟衰竭」,與藥物或毒素有關;其他促成死亡的原因為乙型肝炎。

專家指事主凝血功能差 入院後進一步惡化

專家證人、港大醫學院瑪麗醫院腸胃及肝科主任袁孟峰為馮撰寫醫療報告,今在庭上引述報告稱,死者有血壓高、於2015年曾右邊身中風,但強調馮上述病情於入院前已得到藥物有效控制,而入院後發現他嚴重肝衰竭,導致凝血功能為2.8,而正常人的數值應為1或少於1,並出現乙型肝炎,或與事主入院前服用「漢立方降醇速納豆紅麴」有關。

袁續稱,事主於留院期間的肝功能急速變差,轉介至深切治療部觀察,當時須監察其身體水份等情況,故醫生須在主靜脈插入導管監察水份,主靜脈與主動脈非常近,而醫生當時將導管錯插主動脈,一旦喉管脫落,主動脈血液流動快會導致馮大出血,故需要移除導管。

袁強調,馮的身體於入院後繼續惡化,手術前,其凝血功能已到3.9,如果移除導管,有可能止不到血,構成生命威脅,故當時負責移除導管的醫生亦在手術前為馮輸入血清,成功改善凝血功能,亦順利移除導管,傷口沒流血不止。

專家指一般輸血2至4包 較少短時間內輸12包

袁續解釋,然而,馮稍後的心臟停頓,原因為當時其肺部有許多積水(即肺水腫),導致心臟負荷太大,而積水有機會是因為,移除手術的醫生於手術期間及前後為馮輸入12包血。

袁認為馮的肝非常差,而醫院一直密切觀察,如有需要便會為事主換肝,移除導管的時機亦十分合適;故縱觀整個醫療過程,唯一有問題的是移除導管手術時一下子輸入太多血,故「教育方面要落功夫」,教育醫生需要評估水份太多的風險,手術時可給予去水丸,減低肺水腫的情況,舒緩心臟負荷。

死因裁判官引述病理學家的報告指,馮的死因為「亞大片細胞壞死連帶肝臟衰竭」;袁不同意,解釋稱事主入院的原因的確是肝衰竭,但強調其直接死因是受移除導管手術時肺部積水太多,令心臟無法負荷,「有機會係畀太多血清,冇減低水份。」

死因研訊主任詢問,負責移除手術的醫生為死者輸血的決定是否正確?袁確認正確,惟指一般做法是給予2至4包,「比較少,喺短時間內一次過畀12包。」

研訊主任亦關注馮的腎功能較差,即使手術時給予去水丸,會否無效?袁指視乎情況,但當時亦可以嘗試給馮去水丸,「盡量去做」。

醫管局代表、大律師文嘉樂詢問,僅病理醫生才有機會觀察到遺體的實際狀況?袁同意。代表指,馮71歲、肝情況差,是否很大機會要換肝;袁確認,惟指這無關馮的年齡,是否可換肝則視乎是否有人捐贈,例如親屬。

代表再問馮換肝的風險是否很大,例如輸血方面,「因為我見個病人做個最普通嘅導管移除手術都⋯⋯」;袁指現在的醫生經驗豐富,「好多時好smooth(順暢)」,手術時失血情況不常見。代表續問,如果不換肝的話,馮是否很快死亡?袁指「隨時」。

另一專家不同意死於肺水腫 指給去水丸非必要

威爾斯親王醫院深切治療部副教授黃維達以專家證人身分撰寫報告,並引述報告供稱於2020年5月24日的移除導管手術後,馮搶救成功,後轉移至深切治療部繼續觀察,並給予強心藥及去水丸,至晚上9時多,醫院與馮家人見面、解釋馮曾兩度心臟停頓,家人決定不繼續做心外壓搶救,馮最後於11時37分死亡。

他指,遺體報告顯示馮的肺部有積水、血管不正常腫起,但情況不嚴重,並且其肺水腫是由肝衰竭引起,而肝嚴重壞死,故同意馮的死因為「亞大片細胞壞死連帶肝臟衰竭」。

他稱馮於手術間情況突然轉差,明顯因為肺積水,對於醫生於輸血時沒給去水丸,他指根據文獻,及鑑於馮術前的血含氧量問題不大,去水丸並非必要。

研訊主任問,馮手術時出現肺水腫是否由輸血過多引致;他指肺水腫為肝衰竭的併發症,並非由輸血過多直接引起,即使輸血可能加劇肺水腫,但科學上無法確認這一點。他不同意專家證人袁孟峰指直接死因為肺水腫。

他續指,加上手術部位涉及馮的大動脈,理解移除導管的醫生擔心馮無法止血,故輸12包血,而且科學上,沒有應該輸多少血的標準。

插錯置導管已知風險 死亡與明愛治療關係細微

就醫生錯置導管,黃維達則指這是已知的風險、難以避免,即使負責植入導管的醫生並非專科醫生,但鑑於人手調配,做不到每一個導管植入均由具專科資格的醫生負責,即使外國的醫院亦是如此,而本案負責植入導管的醫生亦有足夠的相關經驗,加上從頸部植入導管的感染風險偏低,當錯置導管後,負責醫生也有即時通知高級醫生處理。

另外,他指馮在接受移除導管手術前,曾做過心臟超聲波,顯示其心臟承受到手術。總括而言,他認為馮的死亡與明愛醫院治療只有「一個好細微好細微嘅關係」。

明愛醫院代表詢問,錯置導管對病人是否有實際不良影響;他指導管錯置動脈最大的風險是病人流血不止,但馮沒有出現這情況,另一風險則是血塊堵塞、導致中風,馮也沒有出現;故惟一的影響是,馮需要接受多一個移除導管手術。

醫管局指事主死於自然 明愛僅未能阻其病惡化

醫管局代表、大律師文嘉樂陳詞指,專家證人袁孟峰同意僅病理醫生能準確觀察肺的充血程度是否去到致死,亦同意肺積水與肝衰竭的關係不可分割。

代表續指,另一專家證人黃維達的證供符合遺體解剖報告的客觀證據,即肺積水未達致死程度,而肝壞死則達到致死程度,故馮的直接死因必然為肝衰竭,而非肺水腫。他促請裁判官採納黃的證供,強調事主致命的病況於入院前已經出現,其死亡與明愛醫院的醫療介入關係甚微,明愛醫院純粹未能阻止其疾病惡化,而「亞大片細胞壞死連帶肝臟衰竭」和乙型肝炎均為身體自然產生的致命病況,應裁定事主死於自然。

馮的家屬列席,沒有陳詞。死因裁判官將裁決押後至本周五(22日)。

法院:死因裁判法院
法官:死因裁判官周至偉
死者:馮浩基
死因研訊主任:檢控官陳芷君
醫管局代表:大律師文嘉樂
案件編號:CCDI-426/2020(DK)

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