一名57歲男子2021年11月30日傍晚因心口痛入院，留院觀察期間心電圖有異常，惟當值實習醫生臨床判斷不是心肌梗塞。男子翌日早上表示胸口不適，心臟科醫生檢查後馬上準備進行通波仔手術，惟男子等不及進行手術已心臟驟停，搶救無效不治。死因庭一連3日就事件進行死因研訊，死因裁判官今（20日）裁定男子死因是急性心肌梗塞連帶心肌破裂和心胞積血，死於自然。
死因裁判官向醫管局提出4項建議，包括醫護必須按醫生指示替病人進行檢測，否則需通知醫生；提供閱讀心電圖基本原理的訓練，予操作心電圖儀器的人員，在發現檢測有不尋常情況時立即通知醫護；若醫生認為某檢測必須與另一檢測同時進行，須在記錄上清楚列明；若醫生發現病人只有一項符合心肌梗塞症狀的情況出現，應安排病人在3小時後重複檢測
屯門醫院發言人回覆《庭刊》查詢時指，知悉及尊重死因裁判官就有關個案的裁決，會詳細研究判詞和跟進有關建議。
事主容國洪2021年11月30日因心口痛入屯門醫院，翌日、12月1日下午兩度心臟停頓，搶救無效不治，終年57歲。
死因裁判官林希維裁決指，基於《死因裁判官條例》規定，如果死者本身患有可致命的疾病，並因該疾病離世，必需裁定死者死於自然，不論死者生前所接受的醫療程序或是否有疏忽情況，都不會有變，因此林官裁定事主容國洪死於自然。
須嚴格執行醫生指示 按時替病人做檢測
林官向醫管局共提出4項建議。
第一、醫生安排事主做心電圖及驗血測心臟酵素，原定約晚上11時做檢測，最終心電圖延誤5小時至約凌晨4時半才做，醫管局提出可能因事主被安排做腦部電腦掃描，而延誤做心電圖，林官表示不同意此說法，因為有證據顯示，照電腦掃描連同上落病房只需約1小時，但事主延遲了5個小時才做心電圖。
林官建議，「護士及輔助醫療人員必須嚴格執行醫生的指示，按時替病人進行檢測，若未能按時做到，則必須通知病人的主診醫生或當值醫生」。
第二、事主的心臟酵素驗血檢測和心電圖，非同一時段進行，誤導了及後的醫護人員分析。林官建議，「若醫生認為某檢測必須與另一檢測同時進行，他必須在作出檢測要求的記錄上清楚列明」。
若只出現1項心肌梗塞症狀 3小時後複檢
第三、事主的心電圖在凌晨4時28分已有，但至清晨6時許才有醫生查看該心電圖。林官建議，「醫管局應提供訓練給所有有機會操作心電圖儀器的輔助醫療人員，確保他們懂得閱讀心電圖的基本原理，並要求他們在發現病人的檢測有不尋常情況時，立即通知當值護士、實習醫生、當值醫生或主診醫生跟進」。
第四、根據專家證人證供，事主的情況屬「非典型」情況，林官因此建議，「若醫生在閱讀病人的1）心電圖；2） 血液報告；及3）問診後，發現病人只有一項符合心肌梗塞症狀的情況出現，他應安排病人在3小時後重複上述檢測」。
林官最後向家屬致深切慰問，相信家屬能藉是次死因研訊了解事主生前在醫院所發生的事，希望家屬明白「好難將所有嘢一時改善」，但離真相近了一大步。事主家屬點頭回應。
屯門醫院稱已改善檢視病人心電圖報告流程
屯門醫院發言人回覆《庭刊》查詢時指，知悉及尊重死因裁判官就有關個案的裁決，會詳細研究判詞和跟進有關建議；對病人離世感到難過，再次向病人家屬致以最深切慰問，並就病人心肌梗塞臨床判斷錯誤，以及主診醫生通知家屬病情時未有充分顧及家屬之感受表示深切歉意，醫院會繼續為家屬提供所需協助及跟進其他需求。
發言人又指，在事件發生後，屯門醫院已落實一系列改善措施，包括新界西醫院聯網轄下醫院，已加強前線醫護人員判讀心電圖的培訓，以提升前線人員對病人臨床狀況和心電圖變化的警覺性；不同專科的實習醫生每季均須接受相關培訓，提醒他們要密切留意病人心電圖檢查結果的變化，如發現異常應盡快請示上級意見。
另外，發言人指，現已改善屯門醫院檢視病人心電圖報告流程，病人完成緊急心電圖檢查後，醫生可透過即時電子通訊系統接收到通知及檢視心電圖報告，為病人提供適切的治療。如病房職員於指定時間內未取得當值醫生的指示，便需向當值醫生查詢，以確保盡快評估病人臨床狀況。
發言人又指，已提醒醫護人員在診症後，必須於病人病歷作適當紀錄，以便作跟進，在與病人及家屬溝通時，應適時及準確地轉達訊息，就病情嚴重的個案務必要加強溝通，以制訂並執行適切的治療方案。
法庭：死因裁判庭
裁判官：死因裁判官林希維
死者：容國洪
案件編號：CCDI-1080/2021(SH)
