57歲男心口痛入院不治 家屬指錯過治療時機屬人為疏忽 感悲痛及不可接受 死因庭下午3時裁決

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新冠疫情期間,一名57歲男子於傍晚因心口痛入院,留院觀察期間心電圖有異常,惟當值實習醫生臨床判斷不是心肌梗塞。男子翌日早上表示胸口不適,心臟科醫生檢查後馬上準備進行通波仔手術,惟男子等不及進行手術已心臟驟停,搶救無效不治。

死因庭今(20日)續就事件進行死因研訊,今早完成傳召所有證人,死者家屬陳詞指,對父親遭遇醫療事故深感悲痛及不可接受,認為醫護人員應提供高品質及安全的服務,實習醫生當晚沒有斷定父親有急性心肌梗塞,錯過了適當的治療時機,屬人為疏忽。死因裁判官指,死因庭並非追尋民事責任的地方,亦不能就是否有人疏忽作裁決。是次研訊沒有陪審團,死因裁判官將研訊押後至下午3時作裁決。

事主稱心口「陰陰痛」 內科醫生按病史斷心肌梗塞

首名診斷事主有心肌梗塞的時任內科醫生區瑞華作供指,他於12月1日上午11時15分接觸事主容國洪,當時事主表示心口有「陰陰痛」,半夜曾嘔吐一次,基於事主凌晨4時半所做的心電圖,加上事主的病史及病徵,遂判斷事主有急性心肌梗塞。區於11時39分與心臟科醫生蔡鎮煒聯絡後,已先指示事主開始禁食並處方了「脷底丸」,另安排儀器觀察事主心律,及再做心電圖及心臟酵素檢查。

蔡鎮煒於同日下午12時45分為事主做檢查後,決定為事主進行「通波仔」手術,至下午1時,事主在病房心臟驟停,區亦在場為事主急救,至下午1時47分,事主心臟回復自主心跳,但血壓偏低,瞳孔沒有反應。至下午2時,事主再次心臟停頓,搶救後無起色,徵得家屬同意後停止搶救,事主於下午2時32分宣告死亡。

區指,事主入院時獲醫生處方了一系列有需要時服的藥物,當中包括「脷底丸」,而根據記錄,11月30日晚上11時許,護士曾給予事主「脷底丸」,因此推論事主當晚曾表示心口痛而獲派「脷底丸」。不過,區同意記錄上,事主入院後沒有再投訴過有心口痛,直至12月1日早上他向事主問診時才表達有心口痛。

醫管局陳詞 現已安排閱讀心電圖培訓

所有證人作供完畢後,醫管局陳詞指,實習醫生陳心期於12月1日清晨6至7時,見到事主的心電圖異常,但問診下事主沒有表示心口痛,根據判斷心肌梗塞的國際標準3項因素,需要中2項,但事主當時只中1項;翌日區瑞華醫生問診時,事主才是「3中2」情況,從而指出兩名醫生問診時,事主的情況有所不同。

醫管局又指,醫院現已安排檢視醫護人員有關閱讀心電圖的培訓,增強對異常心電圖的警覺;醫管局又設立了「HA chat」的即時通訊軟件,讓醫護之間的溝通更緊密。

家屬方由事主的長子容天穎代表陳詞指,對父親遭遇醫療事故感深感悲痛及不可接受,亦對家人造成不可逆轉的後果,認為醫護人員應提供高品質及安全的服務。容續指,父親的心電圖延誤了5小時才做,情況不能接受;實習醫生當晚假定心電圖及心臟酵素報告是同時做,屬人為疏忽,沒有斷定父親有急性心肌梗塞,錯過了適當的治療時機。

容認為,當晚即使父親只是「3中1」的情況,實習醫生亦應安排多做一次心電圖及心臟酵素的檢查,或向當值駐院醫生徵詢意見,並對實習醫生的「不作為」選擇不能接受。

事主長子提改善建議 指人手不足非延醫藉口

容提出3項改善建議,包括醫管局應加快病房工作流程,設立專屬高危人士系統,提高醫護對高危病人的警覺性,亦令高危人士能更快做檢測及有報告。容指,人手不足不是延誤斷症及診治的藉口,又認為應加強對醫護的指引和培訓。

容又稱,對死因庭沒有傳召當值病房護士出庭感遺憾,令家屬不知道事主曾呼喊護士稱心口痛後,是否有得到適切的關注。死因裁判官林希維一度打斷指,家屬從來沒有要求傳召護士,說法不公道。林官又指,死因庭並非追尋民事責任的地方,亦不能就是否有人疏忽作裁決。

是次研訊沒有陪審團,林官將研訊押後至下午3時作裁決。

法庭:死因裁判庭
裁判官:死因裁判官林希維
死者:容國洪
案件編號:CCDI-1080/2021(SH)

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