鄧桂思死因研訊|陪審團以4:1大多數裁定 無處方抗病毒藥致乙肝復發「死於不幸」 官讚長女勇敢堅強無私「佢會好安慰、好感恩、好驕傲」

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女病人鄧桂思於2017年到聯合醫院求診,疑因兩名醫生「開漏藥」致出現急性肝衰竭,兩度換肝後不治,其死因研訊今(7日)踏入第13日,5人陪審團今早約10時退庭商議,近7小時後,以4比1大多數裁定鄧桂思「死於不幸」,並指鄧在2017年1月20日及2月17日獲處方高劑量類固醇時,沒有同時獲處方抗病毒藥,導致乙肝發作,直接死因為敗血症。

研訊尾聲,死因裁判官周慧珠向鄧桂思長女胡尚佑表示,得知她曾打算捐肝予母親,可能鄧當時不太清醒,不論當時知抑或不知,已無法親口告知,「不過我可以話畀你聽,全世界做媽媽都可以話畀你聽,有你一個咁勇敢、咁無私、咁有愛心嘅女,佢會好安慰、好感恩、好驕傲」。

周官明白胡對母親的愛不會隨時間而流逝,但「你媽媽唔會希望因為佢唔存在,(令)你一生人覺得生命中都有呢個痛」,從胡打算捐肝至獨自在庭上詢問醫生及專家,可見其堅強,周官最後指:「相信你嘅堅強可以幫到你,有一日可以用正面嘅方法嚟填補媽媽留下嘅空虛。【鄧桂思死因研訊報道結集】

事主為鄧桂思生於1973年,生前任清潔工,她於2017年8月26日在瑪麗醫院不治,終年44歲。是次研訊由3女2男組成的陪審團、死因裁判官周慧珠審理。醫管局、聯合醫院腎科副顧問醫生林治崑及陳小劍被列為利害關係方;事主長女胡尚佑列席家屬席,沒有律師代表。

5名陪審員退庭商議近7小時後裁定,事主在2017年1月20日及2月17日,沒有抗病毒藥物之下獲處方高劑量類固醇,導致乙肝發作;另裁定事主有缺氧缺血性腦病變,此外事主因急性肝衰竭而需接受肝臟移植,及後併發組織性肝炎及胸腔積液,直接死因為敗血症。

陪審團向醫管局提出五項建議:

1)關於處方高劑量類固醇使用時間,服用少於7日的病人應歸納為「高風險」,應獲處方抗病毒藥
2)資助無病徵的乙肝帶菌者到私家診所做定期檢查
3)教育乙肝帶菌者注意事項及症狀
4)醫生「排板」紀錄要清晰,讓下一位接手的醫生能夠理解
5)化驗室取消測試時要交代原因

亡母不會望「令你一生都有呢個痛」

裁決過後,死因裁判官周慧珠感謝研訊各方的協助,亦感謝陪審團的用心參與及對司法制度的貢獻。

此時,周官向事主長女胡尚佑提問:「知道你曾經話要捐你自己嘅肝畀你媽媽⋯⋯你媽媽知唔知?」胡輕聲回應:「唔知,判斷唔到。」

周官遂指:「點都好,可能因為佢嗰時唔係咁清醒,知定唔知,佢都冇機會同你講,不過我可以話畀你聽,全世界做媽媽都可以話畀你聽,有你一個咁勇敢、咁無私、咁有愛心嘅女,佢會好安慰、好感恩、好驕傲⋯⋯只不過佢冇機會親口同你講。」

周官特別提到「你話時間唔會丟淡一切,當然你對媽媽嘅愛,唔會因為佢唔喺度,隨時間減少」,周官希望胡可用這份愛填補空虛,除了為母親,亦為家人包括年約15歲的妹妹,「最重要嘅係為咗你自己,你媽媽唔會希望因為佢唔存在,(令)你一生人覺得生命中都有呢個痛」。

周官在尾聲提到,從胡自願捐肝,至每天到庭、在庭上獨自詢問醫生及專家,「可以見到你好堅強」。周官直言:「相信你嘅堅強可以幫到你,有一日可以用正面嘅方法嚟填補媽媽留下嘅空虛。」

聯合醫院表示尊重裁決並跟進研究

聯合醫院發言人表示尊重裁決,會詳細研究裁決及跟進建議。發言人又指,院方事後已根據「根源分析委員會」調查報告的建議,實施多項改善措施,包括優化臨床醫療管理系統,提醒醫生為乙肝病人處方適當免疫抑制藥物,並已制訂相關臨床指引,以及改善處方有關藥物時的流程。

發言人續指,院方已加強培訓,提醒醫療團隊需要與病人及家屬就重要臨床資訊保持密切溝通,另加強病人教育,提高病人對接受高劑量類固醇治療的認知。院方再次向病人家屬致以衷心慰問,並指會為家屬提供所需協助。

結論可裁死於不幸、自然或存疑

死因裁判官周慧珠昨引導陪審團指,若接納事主在服用高劑量類固醇時,未同時獲處方抗病毒藥,導致乙肝病毒被激活,因而乙肝復發,又或服用降膽固醇藥「辛伐他汀」而引致「自身免疫性肝炎」,可裁定「死於不幸」;如認為成因是「自身免疫性肝炎」或「自發性肝炎」,則可裁定「死於自然」,若無法肯定哪種情況可能性較大,便需裁定「死因存疑」,並指陪審團可向醫管局提建議。

周官今早進一步提出建議的方向,例如局方事後更新藥物名冊、亦在臨床醫療管理系統(CMS)增設警示,提醒醫生處方高劑量類固醇時,若不處方抗病毒藥會有風險,亦需輸入不處方的原因。此外,局方於2017年5月更新指引,病人接受免疫抑制療法前需進行乙肝病毒量測試等,陪審團可考慮上述措施是否足夠。

陪審團可向醫管局提其他措施

周官指,腸胃及肝臟科專家證人黃麗虹與團隊曾進行研究,得出即使病人服用高劑量類固醇的時間短,亦會增加爆發乙肝的風險,她建議就算是7日內的療程,醫生都應為病人處方抗病毒藥。周官指,根據現時局方的指引,短期服用類固醇的病人不屬高風險病人,不能以資助價購入抗病毒藥,着陪審團考慮是否需建議該類病人都可以資助價購藥。

周官又指出,黃麗虹與瑪麗醫院時任腸胃及肝臟內科醫生馮恩裕均同意,乙肝可以自發地發生,當中黃更指現時無機制要求醫生定期跟進乙肝帶菌病人;周官亦指病人理應最了解自己的身體,陪審團可考慮是否從教育着手,教育病人如何辨識復發的徵狀,以便盡早求醫。

另一方面,周官提到腎科專家證人、醫管局中央腎科委員會主席雷聲亮曾指,涉事醫生林治崑在「排板」記錄已向事主解釋類固醇的好壞,但沒有清楚記載具體解釋,陪審團可就此作出考慮,醫生應否清楚記載向病人解釋了哪些重要風險和藥物副作用。

最後周官指,得知局方設有「早期事故通報系統」(AIRS),包括「藥物處方錯誤導致病人死亡或永久受損」的類別,而局方於2017年4月21日才通報是次事件。根據事主女兒胡尚佑所指,就母親因腎病入院,但最終肝有事須移植,並無人主動告知家人,周官認為不論是處方藥物抑或診斷出錯,局方是否需向家人交代,「而唔係將責任交畀屋企人」,陪審團亦可以考慮會否作出建議。

5人陪審團在早上約10時起退庭商議,逾1小時後再次開庭,周官向陪審團指出,得知局方現時在通報事件及通知家人方面有相應措施。代表醫管局的資深大律師蔡維邦向陪審團指出,局方事後成立「醫療風險警示事件及重要風險事件政策檢討小組 」,檢討報告亦有提出建議,包括須釐清及更新「醫療風險警示事件」及「重要風險事件」的定義,以達至一致理解,適時通報事件,以及在尊重病人私隱前提下,向病人及家屬坦誠交代事件。【鄧桂思死因研訊報道結集】

法院:死因裁判庭
法官:死因裁判官周慧珠
死者:鄧桂思
死因研訊主任:高級檢控官劉理蘭
醫管局代表:資深大律師蔡維邦
醫生林治崑及陳小劍代表:律師Bernard Murphy
案件編號:CCDI808/2017(MC)

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