鄧桂思死因研訊|醫管局總結陳詞 局方事後已作改善措施 但無法做到完全完善 「可能好不幸地都係要接受,耐唔耐係會有意外,耐唔耐會有錯誤」

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女病人鄧桂思於2017年到聯合醫院求診,疑因兩名醫生「開漏藥」致出現急性肝衰竭,兩度換肝後不治,死因研訊今(3日)踏入第11日,醫管局及涉事兩名醫生的法律代表先後陳詞,着陪審團考慮事主肝衰竭的成因,包括是否服用高劑量類固醇同時未獲處方抗病毒藥,致乙肝病毒被激活,以及是否因服用藥物或自發出現自身免疫性肝炎。其中醫管局一方指,局方事後作出改善措施,包括修訂藥物名冊、訂立新指引等,醫管局作為公營機構盡量完善系統,然而無法做到完全完善,「可能好不幸地都係要接受,耐唔耐係會有意外,耐唔耐會有錯誤,當然要面對,亦都要review改過」。

研訊下周一(6日)續,死因裁判官將總結證供及引導陪審團,陪審團料於下周二退庭商議。【鄧桂思死因研訊報道結集】

死因研訊顯示,事主鄧桂思是乙型肝炎帶菌者及患「免疫球蛋白腎病變」,她於2017年1月20日到聯合醫院覆診,腎科醫生林治崑建議她接受每天40毫克劑量的類固醇治療,但林聲稱相信過程受到干擾,故沒有處方抗病毒藥。直至同年2月17日,會診的腎科醫生陳小劍表示相信林已向事主解釋類固醇的利弊,並決定不處方抗病毒藥,於是跟隨此結論來開藥,事主最終在同年4月2日才首獲處方抗病毒藥。

醫管局一方着陪審團客觀考慮三種情況

代表醫管局的資深大律師蔡維邦今陳詞指,陪審團可考慮三種情況,其中包括聯合醫院腎科醫生為事主處方類固醇時,沒有同時處方抗病毒藥,致乙肝病毒被激活,最後出現暴發性肝炎。

另一情況則為服用藥物而出現自身免疫性肝炎,包括中藥和「辛伐他汀」(降膽固醇藥)。蔡引述據聯合醫院醫生劉家瑩所指,事主在2017年4月4日表示入院前曾服用中藥,事主女兒則指記得母親沒有服食,只曾塗中藥;不過其後瑪麗醫院時任腸胃及肝臟內科醫生馮恩裕判斷,事主在入院前一段時間已病發,若然入院前數天才服用中藥,並不會導致後來的肝衰竭情況,如陪審團接納馮所指,便毋須考慮這點。

蔡續指,有文獻提到「辛伐他汀」或影響肝臟,過往亦有病人因服用「辛伐他汀」引致肝衰竭甚至死亡,不過情況屬罕有,而在醫學界中「辛伐他汀」亦是安全的藥物。

蔡稱,至於會否是自然發作的自身免疫性肝炎,即「搵唔到實在原因」,證供顯示,港大病理學系臨床副教授盧綽琳是首位檢驗事主肝組織的醫生,其檢驗結果與事主乙肝病毒被激活脗合,盧同意有可能是自身免疫性肝炎,但要透過其他分析才得出此結論。及後作供的組織病理學專家證人崔文山則有另一結論,崔基於事主肝內有大量漿細胞、沒有纖維化、其肝細胞的細胞質沒有發現「乙肝核心抗原」,判斷事主是「暴發性自身免疫性肝炎」,不過腸胃及肝臟科專家證人黃麗虹、醫生馮恩裕都認為上述理據不足以推翻乙肝復發的可能性。

各部門醫生盡力救 海外專家證人評價努力不懈

蔡表示,陪審團應客觀分析上述3個情況,不應作揣測;雖然證人在醫學界可能地位十分高,但陪審團經分析後有權接納或否定證人證供,但提醒當牽涉複雜的醫學議題時,不要單憑證人作供的自信心等作判斷,應考慮他們作供的邏輯。

蔡指,當事主肝病發作後,聯合醫院醫生一直有密切監察,安排她轉至瑪麗醫院進行換肝手術,事主在術後入住深切治療部,最終出現微生物及真菌感染,微生物科及內科醫生等已盡最大努力,希望可以挽救事主,肝臟外科移植海外專家證人Henry Pleass亦評價團隊努力不懈地拯救事主,「好不幸,雖然有努力,但都未能救番鄧女士。」

蔡指證據顯示,事後局方有盡快作改善措施,包括在2017年4月修訂藥物名冊,令更多不同專科可以處方抗病毒藥,另同年5月推出指引「對症下藥」,清晰指明須為正服用類固醇的乙肝帶菌者處方抗病毒藥,事後亦成立「根本成因分析調查委員會」調查成因。

事後有改善 但要接受「耐唔耐有意外有錯誤」

蔡另提到局方更新了臨床管理系統,若然醫生沒有為這類病人處方抗病毒藥,系統會加以提醒,亦會要求醫生輸入不處方的原因,萬一醫生仍沒有處方,藥劑部門會接獲通知,變相「落藥步驟都亮起幾次紅燈」。不過蔡指,單是提醒醫生或藥劑同事,未必可杜絕事件發生,亦要根治病人不依時服藥等問題,故此亦製作了單張提醒病人。

蔡重申,醫管局作為公營機構,為市民提供醫療服務,在醫學及科技進步的同時,局方一路審視,盡量隨醫學發展完善系統,但亦無法做到完全完善,「可能好不幸地都係要接受,耐唔耐係會有意外,耐唔耐會有錯誤,當然要面對,亦都要review改過」,正如是次事件發生後,局方亦作出了不同的「覆核」,望陪審團客觀地分析因由。

死因裁判官下周將總結證供及引導陪審團

涉事兩名醫生的代表律師Bernard Murphy陳詞開首,先代兩名醫生向家屬致以深切慰問。

Murphy指,事主因「免疫球蛋白腎病變」而求醫,獲醫生林治崑處方血管張力素轉化酶抑制劑(簡稱ACEI),醫管局中央腎科委員會主席雷聲亮認為是合適的治療方法,但就指林沒有同時處方抗病毒藥,引致乙肝復發,醫生馮恩裕及專家證人黃麗虹亦有相同見解。兩名醫生林治崑及陳小劍先後在庭上解釋無處方抗病毒藥的原因,林相信是診症過程中受到干擾,陳則指相信林已向事主解釋類固醇的利弊;專家證人崔文山檢驗事主的肝臟組織後,發現肝臟沒有受損,則判斷是「暴發性自身免疫性肝炎」。

Murphy續指,過往有病人服用「辛伐他汀」後引發肝炎,加上有證人同意乙肝帶菌者可以自然引發肝炎,故邀請陪審團考慮較大機會引致肝衰竭的成因,包括是沒有服食抗病毒藥、暴發性自發性免疫性肝炎、因藥物引致自身免疫性肝炎抑或自發出現肝炎。Murphy最後提到,林及陳事後有份參與修訂聯合醫院腎科的指引,即提醒醫生要向服用類固醇的病人處方抗病毒藥。

雙方陳詞完畢,研訊下周一續,死因裁判官周慧珠將總結證供及引導陪審團,陪審團料於下周二退庭商議。【鄧桂思死因研訊報道結集】

法院:死因裁判庭
法官:死因裁判官周慧珠
死者:鄧桂思
死因研訊主任:高級檢控官劉理蘭
醫管局代表:資深大律師蔡維邦
醫生林治崑及陳小劍代表:律師Bernard Murphy
案件編號:CCDI808/2017(MC)

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