鄧桂思死因研訊|腎科專家作供 首位漏處方抗病毒藥醫生 很大可能引致事主乙肝復發 最終肝功能衰竭

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女病人鄧桂思於2017年到聯合醫院求診時,疑因兩名醫生「開漏藥」致出現急性肝衰竭,經兩度換肝後,同年8月26日不治,死因研訊今(22日)續。腎科專家證人雷聲亮認為,涉事醫生林治崑為事主處方類固醇治療時,沒有同時處方抗病毒藥,很大可能引致事主復發乙型肝炎,最終肝功能衰竭;若然及後替事主會診的醫生陳小劍向事主追問無服用的原因,並在當天為她處方,相信亦可減低復發機會,雷相信二人持專科資格、亦是醫管局副顧問醫生,有足夠專業知識知悉此事。

腸胃及肝臟科專家證人黃麗虹則指,事件震撼醫療界,過往醫管局指引只建議醫生為化療病人處方抗病毒藥,直至2017年5月更新指引,涵蓋接受類固醇治療的病人,只要是7日內的療程,「幾高劑量都唔驚」。不過,她與團隊研究後發現,就算是短期療程,服用高劑量的類固醇風險亦不小,望同業能更加警覺。【鄧桂思死因研訊報道結集】

醫管局中央腎科委員會主席雷聲亮今以腎科專家證人出庭作供,雷根據事主鄧桂思(終年43歲)的醫療紀錄,於去年4月18日撰寫醫療報告,他在庭上讀出報告,指自2008年6月起已知事主是乙型肝炎帶菌者,她在2016年8月確診「甲型球蛋白腎小球發炎」,此為自身免疫系統失調的腎病,意指病人體內有不正常的甲型球蛋白積聚於腎,損害腎組織,根據醫學文獻,該種慢性疾病有10至20%機會演變成末期腎衰竭,屆時便有需要洗腎。

鄧服類固醇量與治療期 屬高風險復發乙肝者

雷稱,根據醫療紀錄,聯合醫院醫生林治崑在2017年1月20日會診時,發現事主服用血壓藥5個月後,蛋白尿情況仍未改善,決定採用為期6個月的類固醇治療、每天40毫克,紀錄顯示林已向事主解釋治療的好壞處,事主同意接受治療,但林沒有處方抗病毒藥。

雷表示,乙肝帶菌者接受類固醇治療有機會令乙肝復發,在醫學上屬廣為人知的併發症,輕微者沒有病徵,嚴重或可引致急性肝炎,最嚴重則會造成肝衰竭甚或死亡。若每天服用多於20毫克類固醇,且治療期為4周以上,便會視為有高風險復發乙肝的病人,同時服用抗病毒藥才可減低復發機會。雷認為,林採用類固醇治療是合理的決定,不過他無同時處方抗病毒藥,「我認為係好大可能引致鄧女士後來出現乙型肝炎復發,以致後來出現肝功能衰竭」。

若次名涉事醫生處方抗病毒藥 亦可減復發機會

雷續指,直至2017年2月17日醫生陳小劍為事主會診,因見事主蛋白尿有改善,故將類固醇劑量每兩星期減5毫克,有關做法同樣合理,但陳沒有向事主澄清為何沒有服用抗病毒藥,雷認為「如果當時佢有咁樣做,而喺嗰一次診治處方番,我估計後來出現復發機會係可以減少」。

雷強調,上述兩位均持有腎科專科資格,甚至在醫管局擔任副顧問醫生,相當有經驗,相信二人都有足夠專業知識,知道處方高劑量類固醇同時須處方抗病毒藥,但從醫療紀錄中無法得知原因。雷指,李沒有記錄確實向事主解釋了甚麼利弊,例如服用高劑量類固醇,有高風險會令乙肝復發,事主可以自購形式購買此藥,減少復發機會,作為一份良好的醫療檔案,應清楚記載如此重要的資料。

屬廣為知醫學知識 故無指引也懂處方

庭上關注,院方在2017年之前,只有指引要求醫生為癌症病人處方抗病毒藥,到底當時腎科醫生能否向事主處方抗病毒藥?雷指,部分專科如肝科可自行處方,但記憶中腎科並不在此列,一般做法是建議病人自購,若病人無法負擔藥費,則可與肝科醫生商量,決定病人是否符合處方條件。事主長女胡尚佑關注,既然事發時沒有明確指引,為何林或陳過往亦懂得要處方抗病毒藥?雷指,專科醫生會持續進修,加上此屬「廣為人知嘅醫學知識」。

兩名涉事醫生的律師代表傳召腸胃及肝臟科專家證人、中大醫學院內科及藥物治療學系教授黃麗虹出庭。

黃指,她與團隊曾進行「回溯性」研究,揀選在2001至2004年間獲處方類固醇、但無處方抗病毒藥病人作為對象,當中慢性乙肝病人有約5200人,非慢性乙肝病人約8.6萬人,以審視服用不同劑量病人爆發乙肝的風險,有關研究於2019年在《Liver International》刊物發表。研究得出,就算療程短至7日,高劑量類固醇亦會增加爆發乙肝的風險,因此不論療程長短,都建議醫生處方抗病毒藥以作防禦。

整合如下:

研究對象人數1年內爆發乙肝的機率
慢性乙肝病人52547.8%
非慢性乙肝病人857634.2%

就事主鄧桂思而言,黃指,以事主在2017年4月入院前、每天服用20至40毫克類固醇的情況,參照研究結果,得出事主乙肝復發率為1.5%。黃在庭上又同意,事主因未獲處方抗病毒藥,導致乙肝病毒被激活,是引致乙肝爆發的主因。

臨床研究 短療程高劑量風險同樣不少

有陪審員關注,事發在2017年,但上述研究在2019年才發表。黃答指,是次事件震撼整個醫療界,醫管局在2017年5月(即得知事主無獲處方抗病毒藥後一個月)已發出指引,只要7日內的療程,「(處方)幾高劑量(類固醇)都唔驚」,從臨床角度出發,欲知指引是否獲強力證據支持,因此才進行較大型的本地研究,結果是即使7日內的短療程,服用高劑量的類固醇風險亦不小,望同業能更加警覺。

陪審員追問,在2017年尚未加入新指引時,處方類固醇同時處方抗病毒藥是否屬「Common Sense」,黃稱當時指引清晰指明須向化療病人處方抗病毒藥,然而「舊陣時,類固醇點樣誘發肝炎,都唔係咁清晰,因為連嗰個人有冇肝炎都未必知」,所以並非所有醫生都有為接受類固醇治療病人處方抗病毒藥,「你可以講common sense,但common sense真係唔係可以預期個個都咁做」,不過發生「咁大件事」後,指引就更加清晰。研訊明續。【鄧桂思死因研訊報道結集】

法院:死因裁判庭
法官:死因裁判官周慧珠
死者:鄧桂思
死因研訊主任:高級檢控官劉理蘭
醫管局代表:資深大律師蔡維邦
醫生林治崑及陳小劍代表:律師Bernard Murphy
案件編號:CCDI808/2017(MC)

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