鄧桂思死因研訊|組織病理學專家檢驗事主肝組織後 判斷較大可能因自身免疫系統致暴發性肝炎

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女病人鄧桂思於2017年到聯合醫院求診時,疑因兩名醫生「開漏藥」致出現急性肝衰竭,經兩度換肝後,同年8月26日不治,死因研訊今(26日)續。負責檢驗鄧桂思肝組織、組織病理學專家證人崔文山指,在事主肝內發現大量漿細胞,另中央靜脈周邊有發炎及壞死細胞,判斷事主較大可能因自身免疫系統引致暴發性肝炎。

死因研訊主任劉理蘭關注,其他證人均指事主是因乙肝復發引發肝炎,而根據崔所引的血清指標,免疫球蛋白M結果為陰性,正正符合乙肝病毒被激活的情況,質疑崔的結論是否「調轉咗」。崔解釋,指標呈陽性,乙肝復發引致肝炎可能性會較大,但陰性結果不代表無機會。崔最終同意指標性不強,最終修訂報告字眼,改為「未必」因乙肝病毒再被激活所致。研訊下周一續。【鄧桂思死因研訊報道結集】

事主鄧桂思(終年43歲);研訊除圍繞事主獲處方高劑量類固醇,但不獲處方抗病毒藥外,亦關注事主是否屬自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,簡稱AIH)。協助換肝團隊診斷事主、時任瑪麗醫院腸胃及肝臟內科醫生馮恩裕在庭上曾指,服食高劑量類固醇會壓抑免疫系統,讓乙肝病毒量增加,明顯增加乙肝發作風險,而基於事主的球蛋白水平、肝組織等檢查,認為她未能符合自身免疫性肝炎的診斷條件。

脈門管道發現100粒漿細胞 「非常不尋常」

涉事兩名醫生一方今傳召組織病理學專家、醫生崔文山出庭,崔不曾診治事主,但檢驗事主的肝組織後再撰寫報告。崔指,事主的脈門管道沒有纖維化,反映她過去無慢性肝臟疾病。

崔續指,在高倍視野下觀察,發現管道內有100粒漿細胞,意味是活躍的免疫反應;另中央靜脈周邊有發炎及壞死細胞,故此令他懷疑會否是自身免疫系統所引起的肝炎。崔解釋,乙肝病毒引發的肝炎一般不會出現太多漿細胞,若然是這種情況而出現100粒漿細胞,情況是「非常之不尋常」,故認為「缺乏非常有力的證據」指出,事主因乙肝復發而導致肝炎發作,考慮組織病理學、血清化驗等後,判斷事主較大可能因自身免疫系統導致暴發性肝炎。

死因裁判官周慧珠一度關注「暴發性肝炎」是否等同「急性肝衰竭」,崔指只是專有名詞與臨床診斷之分,「基本上指緊同一樣嘢」。

崔指,他曾檢視有否跡象顯示藥物導致事主肝臟損傷,包括事主在2017年2月17日獲處方降膽固醇藥,有報告指出該藥有可能引致自身免疫性肝炎的症狀;另外事主在入院前數天曾服傳統中藥,不過崔指除非中藥有毒性,否則在短時間內引起暴發性肝炎的可能性不大。

肝衰竭是否巧合 專家指可能第二種藥或病影響

涉事兩名醫生的代表律師Bernard Murphy引述另一病理學專家的報告內容(該專家稍後會作供),指該專家認為鄧桂思是因乙肝復發導致肝炎發作,遂問崔文山的看法。

崔認為,該位專家沒有解釋為何事主體內有大量漿細胞出現,另提出疑點,包括事主的病發時間「唔係好啱」,因一般開始治療後,免疫系統會受到壓抑,直至療程結束、回復自身免疫力,起碼相隔一個月才會引發肝炎,「但鄧女士仲係食緊類固醇一半劑量,就已經有個非常嚴重嘅B型肝炎」。

崔續指,早前腸胃及肝臟科專家證人黃麗虹進行研究,逾5000名服食類固醇的病人當中,無人因此引發肝炎後需要肝臟移植,反映引發的肝炎「唔係咁嚴重」;加上不肯定事主本身是否「免疫耐受」(immune tolerance),基於上述3個原因,認為事主因乙肝復發而引起肝炎的可能性很低。

由於研訊顯示,事主服用高劑量類固醇後,無獲處方抗病毒藥。周官今問崔,是否認為事主無服食抗病毒藥,最後出現肝衰竭「呢個係巧合」?崔答指「組織化驗上,可能係有第二種藥或病影響」。周官追問是否有可能與服用高劑量類固醇有關?崔指「醫學上冇100%,never say no嘅,我都唔夠膽100% exclude呢個possibilty(排除這個可能性)」。

專家庭上修正報告字眼 「非因」改為「未必因」

死因研訊主任劉理蘭向崔文山提問時,先問他一般醫生診斷是否須望聞問切,崔同意,亦同意不曾為鄧桂思診斷,但有參考她的血液指標、藥物歷史等;劉再追問有否參考事主的醫療紀錄,崔指「冇喇」。

劉指,根據崔的報告,他指事主的免疫球蛋白M(IgM)、乙肝抗心抗體、乙肝e抗原等血清指標結果為陰性,並建議「Hepatitis was not due to reactivation of HBV 」(肝炎並非因乙肝病毒被激活所致),然而其他醫生證人曾告知,若然乙肝帶菌者再被激活乙肝,免疫球蛋白指數亦會很低,變相符合乙肝病毒激活情況,質疑崔是否「調轉咗」。

崔指,若然是乙肝復發,上述指標有10至25%機會呈陽性,若然這些指標呈陽性,乙肝復發可能性會較大,但陰性結果亦不代表無機會。劉再指,客觀而言,上述指標是否不能令崔判斷,到底事主是乙肝病毒被激活,抑或是自身免疲性發炎?崔此時表示同意,亦同意指標性不強,劉遂指應修正報告字眼。崔最終將「was not due to」修訂為「may not be due to」,意味肝炎未必是因乙肝病毒再被激活所致。

劉另指出,當崔檢驗事主的肝臟時,其組織已被嚴重破壞,肝細胞可謂蕩然無存,崔表示同意,「所以我用suggest意思,係咪比較soft嘅word嚟」。劉遂指字眼應修訂為「softly suggest」,律師 Murphy一度反對研訊主任挑戰證人的用字,不過周官不認為主任提出挑戰,只是澄清證人的說法。

劉最終指,既然崔同意只屬「軟性建議」,指標性不大,不會要求崔修訂。研訊下周一(29日)續,崔繼續作供。【鄧桂思死因研訊報道結集】

法院:死因裁判庭
法官:死因裁判官周慧珠
死者:鄧桂思
死因研訊主任:高級檢控官劉理蘭
醫管局代表:資深大律師蔡維邦
醫生林治崑及陳小劍代表:律師Bernard Murphy
案件編號:CCDI808/2017(MC)

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