通州街公園露宿者死因研訊|懲教指引每15分鐘巡視觀察囚室 事主出事前逾半小時沒職員親身巡視 其間頻用衣物纏頸

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深水埗通州街公園露宿者Le Van Muoi(中譯名:黎民十)2020年9月因涉藏毒,還柙在小欖精神病治療中心的「保護囚室」期間,全身赤裸、褲子綁結纏頸,躺地上不省人事,送院後翌日不治。死因庭今(15日)就黎民十的死亡,展開死因研訊。

發現事主不省人事的病房主管蘇欣傑作供指,事主被列入醫療觀察名單,根據指引需每隔不多於15分鐘觀察事主,一般情況下,都應親身去巡視,閉路電視影像則為輔助。懲教署代表律師問到,是否在有特別事故下,可用閉路電視輔助監察?蘇表示同意。死因裁判官周至偉則問蘇,指引是否有提及甚麼特別情況才可以不用親身巡視?蘇稱「指引冇講」。周官再追問,那指引是否有提及甚麼情況可以不用巡視,而以查看閉路電視影像取代?蘇表示沒有。懲教署代表律師隨即指,指引要求「巡視」,但沒有寫要「親身巡視」。蘇同意。

根據閉路電視片段,事主被發現不省人事前35分鐘,已用衣物纏頸,又脫下褲子,至被發現昏迷前10分鐘,已再沒有郁動。當日負責觀察事主的病房助理丘威強稱,最後一次親身巡視事主是早上11時07分,其後因要按上級指示清理另一囚室而沒有親身巡視,但有每15分鐘、兩度透過閉路電監察事主,不覺有異常。他又指精神病患者會「除衫着衫」,不認為事主脫下褲子屬異常行為。

死因庭設5名陪審員參與研訊,事主為Le Van Muoi(中譯名為黎民十),終年54歲。

指引每15分鐘應親身巡視 閉路電視僅輔助

小欖中心收症及觀察病房主管、懲教主任蘇欣傑續作供指,事主被列入醫療觀察名單,同意根據指引,懲教人員需每隔不多於15分鐘觀察名單上的在囚人士,一般情況下,都應親身去巡視,但親身去觀察也會有盲點,因此會查看閉路電視影像輔助。懲教署代表律師問到,是否在有特別事故,例如人手調配的情況下,會用閉路電視輔助監察?蘇表示同意,亦同意不論任何情況下,即使要兼顧日常事務如派飯等工作,在囚人士的安全、監察在囚人士仍是首要工作。

死因裁判官周至偉問蘇欣傑,懲教署的指引是否有提及,甚麼特別情況才可以不用親身巡視?蘇稱「指引冇講」。周官再追問,那指引是否有提及甚麼情況可以不用巡視,而以查看閉路電視影像取代?蘇表示沒有。懲教署代表律師隨即指,指引要求「巡視」,但沒有寫要「親身巡視」。蘇同意。蘇又指,收症及觀察病房事發當日因人手調配而少了一名人員當值,連他在內只有3人當值,包括負責每15分鐘作觀察的一級懲教助理丘威強,以及病房副主管鄧紹鋒。

最後一次親身巡視距事主出事 相隔約38分鐘

丘威強其後作供,指自己2019年註冊為精神科護士,翌年加入懲教署,事發當日為病房助理,負責在囚人士的起居及日常運作,當日共有17名在囚人士在其所負責的東翼病房,工作台位置有兩部顯示屏,顯示4個保護囚室及16個一般囚室的閉路電視影像。丘指,部門指引要求需每15分鐘,親身巡視觀察醫療觀察名單上的在囚人士。

丘稱,2020年10月8日早上約8時半曾派餐予事主,並約9時收走餐具,事主當時沒有異樣;約11時07分與高級監督巡視病房,事主有點頭說早晨,該次為最後一次親身巡視事主;至約11時45分,病房主管蘇欣傑第2度取事主尿液樣本時,發現事主不省人事,他遂協助為事主急救,並與蘇欣傑輪流為事主使心肺復甦,直至救護人員到場接手。

死因研訊主任指,根據閉路電視片段,事主約於2020年10月8日上午11時47分被發現不省人事,而在當日11時11分開始,事主在囚室內曾用衣物纏頸,亦曾脫下褲子,問丘當時曾否觀察到有關情況。丘表示有觀察事主,沒有留意到有異常行為,又指精神病患者會「除衫着衫」,不認為事主脫下褲子屬異常行為。

懲教人員因工沒親巡囚室 隔15分鐘看閉路電視

根據丘所作的觀察記錄,他當日曾分別於上午11時20分及11時35分觀察過事主,死因裁判官周至偉問丘,當時是否親身巡視。丘回答指,當時因要按上級指示,清理1號保護囚室,將2號囚室的在囚人士轉過去,而沒有親身巡視。丘續指,他的手錶有設每15分鐘的響鬧,提示他作監察,他當時有返回工作台查看閉路電視作監察。

丘稱,閉路電視上午11時20分的畫面,顯示事主身上有衣物,側身躺地上有郁動,因此記錄事主「正常」;上午11時35分的畫面則顯示事主是睡覺的姿勢,有衣物覆蓋上身。丘表示兩次觀察都分別用了3至5秒觀察,又指如果在囚人士有脫癮癥狀,脫去衣物是比較常見的行為。

事主有嚴重心血管病 「抖唔到氣」可誘心臟病發

死因研訊主任下午播放事主在囚室的閉路電視片段,顯示事主在10月8日上午11時11分至18分,重複用衣物纏頸後躺地上;至11時20分見事主曾掀開被單,見到事主沒有穿褲子,至11時27分事主脫下上衣,再重複用衣物纏頸並躺地,11時32分至37分事主衣物纏頸、赤裸躺地,但仍有輕微郁動,惟11時37分直至蘇欣傑11時47分進入囚室期間,事主再沒有動作。救護人員12時01分到達囚室,其後將事主送往屯門醫院救治。

另外,屯門醫院內科醫生任炳華指,根據其下屬所撰寫的醫事報告,事主10月8日下午12時32分到達屯門醫院,曾恢復心跳及有血壓,但未曾甦醒,醫護人員為事主插喉,事主其後發燒、白血球升高,顯示可能有細菌感染,亦試過全身抽筋,因而曾開抗生素及抽筋藥予事主,惟事主情況急轉直下,翌日10月9日早上10時18分宣告死亡。 任稱,事主身上各部位沒有傷痕,頸部也沒有瘀痕,但根據儀器檢查所得,事主有嚴重心血管、冠心問題,如果出現「抖唔到氣」的情況,可能會觸發心臟病發。

事後改善監察 囚室天花裝「無接觸生命採測儀器」

另外,總懲教主任、註冊精神科護士李應然作供指,事主被列入醫療觀察名單,因此懲教人員需每15分鐘去觀察名單上的在囚人士,並以筆記記錄觀察時間,如果見該些人士有情緒不穩、怪異行為等,便需報告情況。李指,懲教人員每15分鐘觀察醫療觀察名單上的在囚人士,「一定要親身去睇」,包括查看在囚人士周圍是否有特別事物,例如一大灘血, 或自己打自己的行為等。李續指,他在懲教署任職30多年,從未遇過以衣物勒頸自殺,點頭同意此不屬正常的情況。

李在代表懲教署的政府律師詢問下,指出在事主身亡後,懲教署有作檢討,並在囚室的天花安裝「無接觸生命採測儀器」,可以探測在囚人士的心跳和呼吸,如果發現數值低於正常值就會響警報;相關儀器已於2021年12月在「保護囚室」安裝,未來小欖中心內的其他囚室也會安裝;另外事後亦更換了閉路電視設備,提升了閉路電視的解像度。研訊明續。

法庭:死因裁判法庭
裁判官:死因裁判官周至偉
死者:Le Van Muoi
案件編號:CCDI-888/2020(DK)

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