裁決過後，死者女兒冀外界不單關注研訊結果，而是整個聾人群體的需要，「重點係點樣可以改善醫院嘅制度，防止之後有同類型事件發生」。
是次死因研訊要解答的疑團，不單是聾啞事主鍾志強的死因，還有醫院為何沒有即時為事主安排手語翻譯服務？為何兩份自殺風險評估結果有出入？護士觀察與醫生問診為何不一？死因庭為何不傳召護士出庭作供？
3年過去，醫管局有改善措施嗎？【聾啞抑鬱漢出院翌日墮樓・死因研訊報道結集】
2020年4月21日，58歲患抑鬱症的聾啞人士鍾志強，因頭痛到北葵涌普通科門診就醫，在手語翻譯員陳國勇協助下，向醫生提及有自殺傾向，獲轉介至瑪嘉烈醫院急症室，同日再轉入葵涌醫院精神科，留院15天後，出院不足1天就在其住宅大廈25樓墮下至1樓平台，因高處墮下身體多處受傷致死，陪審團一致裁定，鍾志強是在精神紊亂下自殺。
家屬方：究竟新冠係原因定係藉口？
庭上證供顯示，鍾志強的學歷為小學程度，主診醫生、葵涌醫院時任精神科醫生鄭美琪聲稱，在鍾入院首日已打算安排手語翻譯，不過他多次表示欲出院上班，與家屬來回溝通之際，未有即時安排。加上當時正值疫情初期，須平衡感染風險，無法頻繁安排。
家屬方顯然不接受說法，代表家屬的大律師蘇信恩向陪審團陳詞時指出，問題在於「有冇心」安排，在疫情下，院方甚至無嘗試安排視像傳譯，他質疑道：「究竟新冠係一個原因定係一個藉口，唔安排手語翻譯員？」
在研訊中以專家證人身分作供的精神科醫生曾淑鈞稱，院方在4月29日首次得知鍾的家人要求院方安排手語翻譯，碰巧連接4天為假期，最終在5月4日才能預約服務，並於翌日、即鍾出院前一天安排手語翻譯員協助。
陪審團建議無一談及手語翻譯安排
曾淑鈞表示，理解院方在疫情下的安排。她同意鍾未必明白既深又長的字句，病人與家屬的溝通尤其重要，若可安排視像探訪，便可收窄雙方分歧（例如是否該出院）。
綜觀陪審團向醫管局提出的建議，無一談及手語翻譯安排。醫管局則指，事後已建立識別有特殊溝通需要病人的機制，在病人評估表中加入傳譯服務選項，並按臨床情況將與病人書寫通訊中的重要信息記錄於病歷內。
此外，局方已制訂安排傳譯服務程序的指引，如遇緊急情況，手語傳譯員平均可於一小時內到達現場，亦可透過視像方式提供服務。為加強與病人溝通，局方製作了標準回應提示卡、疾病資料單張和病人同意書等單張，並將傳譯服務內容加入病人簡介小冊子，又在病人活動區及探訪室張貼更多傳譯服務海報。
低估自殺風險？ 兩份評估表格兩個分數
研訊另一焦點，是精神科護士為鍾志強填寫的「自殺風險評估表」。該表格列出預視病人有自殺風險的因素，按分數評估病人的自殺風險程度，繼而制定觀察病人的方案，鍾志強被評為有中度自殺風險，須緊密監察。
醫療記錄顯示，鍾的評估表格共有兩份，分數越高風險越大（滿分為25分，但臨床上獲11分或以上已屬高危風險），一份是手寫（7分），另一則為電腦記錄（8分），兩者總分相差一分，細項評分亦有出入，例如紙本無就「自殺傾向」（佔5分）給予分數，家屬方質疑連同5分計算在內，鍾至少獲12分，屬極高自殺風險；此外，鍾已喪偶，社經地位低，但兩份表格均將「鰥夫或寡婦」及「社經地位低」評為零分。
到底出現兩份評估表格，是因為由兩名護士各自進行評估，抑或是按紙本記錄輸入至電腦時出錯？
主診醫生鄭美琪在庭上稱不清楚，現時無白紙黑字規定護士要如何進行評估，表格對醫生有參考性，但醫生會再作獨立評估，並非「照跟、照抄」。
專家曾淑鈞就指，其中一份表格的時間是傍晚近6時，另一份相信是病人睡覺前進行，即晚上9時前，惟表格上的護士簽名過於朦朧，無法查看身分，不清楚是否同一人所做，若然是由不同護士評估，短時間之內病人的情況已有明顯出入。再者，鍾喪偶、社經地位低亦可獲分，形容是「應該唔會錯過，都錯過咗」，計及多加兩分後，自殺風險有機會屬高度。
護士觀察有別於醫生問診 可靠性存疑
死因研訊主任譚皓曾經探討不同的可能性，例如會否規定由另一名護士檢視評估結果有否出入，曾淑鈞認為是好方法，並指出評估關乎護士的臨床決定，但無法知悉葵涌醫生精神科護士曾接受多少訓練。
陪審團建議的側重點卻放在醫護須填寫評估的時間以便跟進，醫管局回應裁決時也沒提及可如何避免評估有出入。
證供又顯示，鍾志強曾4度向主診醫生鄭美琪表示「瞓得唔好」、每天只睡3至4小時，鄭美琪曾為鍾志強轉藥。
不過專家曾淑鈞留意到，護士記錄卻指鍾沒有睡眠問題，她質疑觀察的可靠性；甚至鍾出院當日只有護士檢查，即使護士評定鍾的情況穩定、沒有自殺風險，「但根據佢哋之前觀察，其實咁飄忽，可靠性有存疑」。
病歷沒更新 事主緊急聯絡人已離世
研訊亦揭示，事主病歷上的緊急聯絡人並無更新，聯絡人仍為已離世的岳母。
「（事主）嗰女喺門口（送他入院時），都唔出去攞佢電話，我覺得好奇怪⋯⋯唔係好可以接受。」
「病房職員連抄低佢（事主女兒）電話號碼嘅意欲都冇囉。」
專家曾淑鈞在庭上質疑道。
代表醫管局的大律師文嘉樂向陪審團陳詞提及，本案只屬個別事件，無阻醫生與事主家人溝通。陪審團遂建議，院方應要求病人入院前至少提供一個緊急聯絡人作更新之用。
至於另一有關聯絡方式的爭議，是手語翻譯員陳國勇在病房留下的聯絡方式，最終卻被記錄在新冠疫情追蹤資料上（事主非因感染新冠入院），專家指出，護士做事應更小心謹慎。
葵涌醫院護士未被傳召出庭作供
綜觀上述證供，不少是涉及護士的工作或記錄，不過在整個研訊當中，沒有護士被傳召出庭作供。《庭刊》電郵警方查詢，為何沒傳召護士作供，警方口頭回應稱不會有進一步回覆。
家屬方大律師蘇信恩在陳詞中，冀陪審團善用法庭賦予的權力提建議，避免同類事件再發生，以免再有家庭蒙上終身不可磨滅的傷痕。
「若（制度上）冇啲改變，悲劇係會繼續發生。」
那麼，是次研訊能帶來制度改變嗎？
專題追蹤：
家屬嘆死因庭未揭示醫管局制度混亂 盼改善聾啞人士手語翻譯安排 「唔希望再有下一個聾人（悲劇）出現」
醫護誤以為單靠紙筆可與聾人溝通 志願機構冀平機會制定健聽者與聾人醫療上溝通指引
遺孤向平機會投訴主診醫生殘疾歧視 職員致電稱須由當事人提出 遺孤問：「係咪要佢喺下面上返嚟？」
