死因研訊|心臟科專家指急性大動脈血管撕裂死亡率高 難以診斷且病徵多變 故醫護應保持「高度懷疑」

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五旬婦於2021年底因胸口及背部疼痛被送往瑪嘉烈醫院,翌日凌晨死亡,死於主動脈剝離致心包積血,其死因研訊今(5日)踏入第三日。死因庭今傳召另一位心臟科專家,她指,急性大動脈血管撕裂死亡率高但難被診斷,初期的病徵或與常見的心血管疾病病徵相同,加上病徵多變,醫護應保持「高度懷疑」。

就事主而言,專家提到,事主入住內科病房後無再胸口痛,其後甚至沒有不適,故此醫生診斷便更加困難。死因裁判官林希維形容急性大動脈撕裂「難於察覺,易於致命」,關注有否方法令醫生察覺要安排病人進行電腦掃描,專家指「好難講一個criteria」。

最後,事主丈夫陳詞時促加強培訓,加深醫護對主動脈剝離的認知及警覺性;醫管局一方則邀請法庭裁定事主「死於自然」。案件明早裁決。【本死因研訊報道結集】

死因庭今傳召另一位心臟科專家證人范瑜茵出庭,范就事主潘玉玲的離世撰寫專家報告,她在庭上讀出報告內容,指急性大動脈血管撕裂是一種嚴重的心血管疾病,可引致「災難性」的併發症甚至死亡,然而疾病較為罕見,在歐美,每10萬人中只有3至6宗個案。

范提到,「如果診斷唔到,冇即刻畀治療,佢嘅死亡率非常之高」,有2成人未到醫院已死亡。若無接受治療,25%會於6小時內身亡,50%會於24小時後死亡,約有3分2會於一周內死亡,明言死亡風險每小時會上升3至4%,因此及早診斷及接受治療尤其重要。

事主病徵隨時間變 其後沒不適更難診斷

不過范坦言,急性大動脈撕裂非常難被診斷,起初的病徵或與常見的心臟病發、血栓塞、急性心臟衰竭等病徵相同,加上急性大動脈撕裂的病徵變化多,最典型就是胸口痛延伸至背部,並感到撕裂,但很多時候痛感或會消失,並變為腳缺血等病徵,強調醫護「高度懷疑就係非常之緊要」。本案而言,事主的病徵隨時間而變,起初因胸口痛而入院,但入住內科病房改為胃痛及嘔吐,直至凌晨甚至無表示不適,故認為當時診斷便更加困難。

范建議,不同部門醫生「臨床交接可以再做得好啲,個溝通會好啲」。死因裁判官林希維關注,因何令范認為醫生溝通應做得更好?范表示,她留意到急症室醫生有考慮事主嚴重胸口痛的成因,但從內科病房紀錄所見,醫護似乎將注意力放在事主嘔吐上,「完全好似突然間變咗另一個病」,後續亦無安排照心電圖、抽血驗心臟酵素。

林官遂指,急症室醫生曾懷疑事主有冠心病,但事主上內科病房後,她感到疼痛的部位有變,內科醫生便沒有跟進其心臟問題,可見醫生知悉急症室醫生紀錄,「唔係溝通完全斷裂」。

官問有否準則及早照CT 專家稱縱有線索亦難定

林官在庭上以「難於察覺,易於致命」來形容急性大動脈撕裂,直言:「其實要發現呢個病,確實做法係照CT(電腦掃描),純粹背痛、胸口痛,個個走去照CT冇可能,我都頭痕咗兩日⋯⋯有咩辦法可以早啲令到醫生覺得呢個病人要去照CT呢?」范強調難被診斷,皆因大動脈剝離可「模仿」其他疾病的病徵,胸口痛延至背痛「呢個差唔多係第一個特徵,就係大家要考慮有冇血管撕裂」,不過瑪嘉烈醫院醫生沒有安排檢查。

林官重申,急症室醫生曾經考慮血管撕裂的可能性,「考慮完之後覺得唔係」;林官又指,雖然醫管局一方會認為是醫生的專業決定,但仍然關注有否準則供醫生考慮,以決定是否為病人安排電腦掃描。

范以事主為例,其病徵「初初好多典型,跟住完全消失晒」,亦可能其大動脈撕裂位置較細,所以沒有導致很嚴重的病徵,即使有「線索」令人考慮是否大動脈撕裂,基於病徵有所改變,「所以成個過程,我覺得都係好挑戰、好艱難」。范指,事主入院至離世相隔12個小時,如果入急症室時已有心臟科醫生在場,後果可能不同,但重申「我覺得係好難講一個criteria,如果咁,就去照CT,即刻診斷」。

林官遂問,是否只能叫醫生提高警覺,例如留意病人感到撕裂,痛感由胸口伸延至背部?范說,大部分都是這種典型病徵,但仍會有不同情況,明言「真係好困難」。

膈腔數據未必可作準 「有時醫學真係一個藝術」

事主丈夫孫智聰向范指出,當時急症室醫生考慮各因素後排除大動脈血管撕裂的可能性,其中一項根據為縱膈腔只有7.5厘米,不足8厘米。不過孫指,昨日另一心臟科專家證人表示每位病人情況不一,要對比病人自己過往的紀錄;而8厘米是參考西方人的數據,對亞洲女士而言縱膈腔超過6厘米已是偏大,因此詢問范是否需要審視縱膈腔的參考值。

范直言不會認定縱膈腔達8厘米的人,必然有主動脈撕裂,少於8厘米就等同沒有,她認為沒有一個標準,「其實有時醫學真係一個藝術,唔係一條formula寫出嚟」,醫生須考慮不同因素、進行檢查、最後診斷或排除,撕裂的位置都有所影響,「唔係睇一眼8厘米就係」。

孫智聰另向范問及,現時有沒有指引提到,院方須為有心臟問題病人接駁心臟監察儀?范表示,這取決於病人被送往哪一種病房,若然深切治療或加護病房,因應病情嚴重,每位病人都有接駁心臟監察儀器。另一方面,亦要視乎醫院的設備,她相信醫管局轄下醫院的普通內科,未必可為每位病人駁機。

不過孫指,當時太太已獲處方「脷底丸」,是否代表無法排除急性心臟疾病的可能性,那麼每隔4小時度血壓及監察維生指數並不足夠。范表示明白孫所指,但指好似潘女士呢個個案,你監察到都太遲」,孫聞言稱「我已經豁出去,唔係淨係(為)太太case」,范遂指難以回答此問題。

丈夫已接受妻子死因 惟乃抱疑問能否增存活率

范作供完畢後,踏入陳詞階段,孫智聰在陳詞開首,感謝死因庭及各方令他了解太太生前的經歷、最後如何離世,他坦言接受太太死於主動脈剝離致心包積血,但過程中仍抱有疑問,例如若然及早治療,相信可增加太太的存活率。

孫指「原來好多醫生,包括接觸太太嘅兩位醫生對呢個病冇認知,或者認知咗之後作出恰當排除」,他建議加強醫護人員培訓,提高他們對主動脈剝離的認知及警覺性,例如「有一個病徵,一定冇得走」,即胸口至背撕裂地痛。孫又指,當急症室醫生診斷太太懷疑有心臟相關疾病,「呢個懷疑態度應該延續」,並持續監察及安排檢查,直至完全排除心臟疾病的可能性。

代表醫管局的大律師馮國礎向家屬致以深切慰問。死亡結論方面,馮指解剖事主遺體的病理科醫生指,事主死於大動脈剝離致心包積血,專家證人同意是自發性的疾病,故法庭應裁定事主「死於自然」。

研訊明續,林官將作出裁決。【本死因研訊報道結集】

法院:死因裁判法庭
法官:死因裁判官林希維
死者:潘玉玲
案件編號:CCDI-1063/2021(MC)

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