2012年10.1國慶日39死的南丫海難，死因裁判官周慧珠昨日裁定39名死者死於非法被殺，今（22日）宣讀完裁決後，向海事處、財利船廠、港燈及港九小輪等各方提出共14項建議，包括處方需確保已申報船隻的改裝等。周官其間特別提及一名是次出庭作供的前驗船主任，指他的證供與調查委員會的證供不符，建議轉介律政司處理。
周官最後表示，理解家屬失去摯愛，希望事件中39條生命能繼續提醒相關持分者，有持續責任維持最高標準的海事安全。【南丫海難死因研訊報道結集】
周官宣讀完裁決後，在提出建議時指，「南丫四號」在其落成的90年代符合「一艙入水不沉」的法規，就算它沒有水密門，也不是設計錯誤，但由於它在1998年增加了壓載物，加上穩定性計算出錯，導致它之後不符合此法規，迅速沉沒，海事處審批計算時基於假設，而非驗證計算是否正確。
周官續指，海事處事後根據調查委員會的報告及運房局的建議，展開全面及持續的改革，訓練驗船人員等，她建議海事處之後亦持續確保船廠等各持分者明白海事處規例、確保申報了船隻的改裝等。周官另建議船廠釐清權責，建立中央檔案庫為每艘船舶在整個服役生命期保存資料，以及妥善管理圖則等；建議港燈確保新船符合圖則，另建議港九小輪等渡輪營運商監察海員疲勞的問題。
質疑前驗船主任不誠實 建議轉介律政司處理
周官其間特別提到，是次上庭作供的前驗船主任梁維學指自己在案發時不認識，亦從未運用「船總長度一成」法規，與他在2013年調查委員會的證供不符合，質疑他是否誠實證人，建議轉介律政司處理。
周官最後指，法庭理解家屬失去摯愛，惟希望死因庭裁決及建議能夠研究當中情況以及展現從中得到的教訓。她亦希望2012年撞船事件中的39條生命，能夠繼續提醒相關持分者及社會，有持續的責任維持最高標準的海事安全。
港九小輪及港燈回應 仔細審視判詞以提升水平
本刊向港九小輪查詢如何回應死因庭建議，港九小輪回覆指，在現行機制下已設立暢通的溝通渠道，提供多元化員工培訓，並定期檢視相關安排，又指「將仔細研究死因庭的建議，以進一步優化現有機制，致力為本港市民提供更安全、可靠及高品質的渡輪服務」。港九小輪續表示，再次向海難的罹難者與家屬致以最深切的慰問。
港燈則發新聞稿指尊重死因庭的裁決，並指：「事故對公司而言極為沉痛，我們再一次向已離世的同事和其他罹難者的家屬致以最深切的慰問。」港燈續表示，事故發生後，已即時根據2013年調查委員會的建議及其他建議，檢討及落實多項安全及船隊管理措施，包括驗收新船的機制、提升船隊的設備及安全標準、優化內部審核和安全制度，「務求進一步保障乘客及船隊安全」。
港燈亦指，會仔細審視判詞內容，並評估任何可以進一步提升安全及管理水平的空間，在可行的情況下落實。
督促海事處落實5大措施 加強保障海上安全
本刊另向海事處查詢對死因庭建議，以及前驗船主任梁維學被質疑非誠實證人一事之回應。政府深夜發新聞稿指，尊重死因庭裁決，並會仔細研究和認真跟進判詞，同時向死者家屬致以最深切的慰問。
新聞稿續指，運輸及房屋局一直督促海事處努力跟進調查委員會及專家提出的建議，並落實五大類措施，以加強保障海上安全，避免類似事故發生。相關措施包括：
（一）提升船上安全規範：包括規定所有載客船隻的水密門須裝設警報器、規定水密門標示的要求、改善救生衣標示和放置位置，以及訂明座椅固定於甲板的標準等；
（二）提升圖則審批和驗船水平：包括就本地船隻增設專責圖則審批小組；引入標準化驗船及圖則審批程式，以及實施建造高風險船隻質保計劃（ITP），規定船廠、船東與海事處三方在建造高風險船隻前，須就重要測試項目及相應的驗收準則達成共識，以釐清在設計及規管要求上的誤解或不明之處，確保全船水密性和符合規管與合約要求；
（三）提升業界運作安全：包括推出成人和兒童兩用救生衣、制訂《海上安全（酒精及藥物）條例》來規管海上醉駕和藥駕行為，以及強制規定船上瞭望安排等；
（四）加強業界專業水平及安全文化：包括推出快速客船批註，以提升相關船隻上船長和輪機操作員的航行操作及緊急應變能力，以及引入本地船舶安全管理系統等；以及
（五）系統性改革海事處管理及監管制度：包括加強海事處職員的專業培訓、推出電子驗船系統，以及實施電子證書等，以提升工作效率和質素。
逐項回應建議 沒回應梁維學被指不誠實一事
新聞稿並逐項回應死因庭建議，就第一項建議，政府指海事處一直加強與業界溝通，並已實施本地安全管理系統，以主動風險管理的方針，加強與業界就海上安全相關事宜上的溝通；有關第二項建議，處方正籌備在目前驗船制度下，要求船東在驗船前確定船舶沒有作未獲允許的改裝；就第三項建議，政府會檢視本地船隻海員的工作環境及情況，並會充分諮詢相關持份者的意見；就第四項建議，海事處會就此與其他船廠聯繫。
不過，政府未有回應梁維學一事。本刊並向律政司查詢會否按死因庭建議跟進調查梁維學證供事宜，以及會否作出檢控，律政司回覆指，會研究死因裁判官的裁斷和相關資料，然後決定適當的行動。
死因裁判官周慧珠提出的14項建議：
◾對海事處的建議：
i. 海事處要繼續與船廠、營運商和專業團體保持定期溝通，以確保實際應用規則和規例時，有清晰的理解。這可包括在發現反複出現誤解的部分時，發布簡單的指引說明或作出澄清
ii. 海事處要實施一套申報系統，要求船東在每次定期驗船前，確認自前次驗船以來有否進行過任何改動，以便妥善記錄和規管改裝項目
iii. 海事處在向主要渡輪營運商諮詢後，繼續檢討海員的工作時間和休息安排。此檢討應集中識別日常運作中觀察到海員出現疲勞的風險，而非引入新的硬性規則
iv. 海事處應繼續以本地船隻諮詢委員會為平台，持續討論海員工作時間和休息安排。在此過程中，海事處應確保委員會的討論聚焦於渡輪日常運作中觀察到的疲勞風險、現行工作安排的實際成效，以及營運商和海員的經驗
◾對財利船廠和所有建造第I類船舶的船廠的建議：
i. 船廠須將船舶在建造審批後進行的任何改動通知海事處，無論該改動是否影響船舶結構或穩性
ii. 船廠要為每艘建造中的船舶採用正式的「檢查與測試計劃」，該計劃應提供一份全面的清單，列明所有需要檢查及測試的項目，並明確規定每個階段的方法、時間和負責人員
iii. 船廠要備存一份清晰且最新的組織架構圖，明確界定參與船舶設計、穩性計算及監督建造的人員的職責，並匯報從屬關係，好讓員工了解各自的責任
iv. 船廠要實施並維持一套文件管控制度，以確保所有設計和建造圖紙得以妥善更新及交互核對
v. 船廠要建立一個中央檔案庫，為每艘船舶在整個服役生命期保存所有設計圖紙、穩性數據、審批通訊和驗船記錄，並確保負責穩性計算的人員能夠隨時查閱這些記錄
◾對香港電燈有限公司的建議：
港燈要確立正式的船舶驗收和移交程序，以確保每艘新船都經過獨立驗證，核實其符合合約規格和經海事處審批的圖紙。該驗證程序應確認建成狀況與審批圖紙相符，尤要注意水密完整性和穩性特徵
◾對港九小輪有限公司及其他提供專線載客服務的持牌渡輪營辦商 (「相關營辦商」)的建議：
i. 相關營辦商要透過定期簡報，加強其海員對疲勞的認知，確保舵手和船員充分了解在疲勞狀態下工作的風險，以及他們負有在情況所需時申報不適宜執勤的責任
ii. 相關營辦商要對海員保持開放渠道，讓他們能夠在無懼處罰的情況下，提出與疲勞相關的憂慮，並確保能夠隨時匯報
iii. 相關營辦商要實施一個常規流程，收集海員關於工作時間和疲勞的反饋，以便持續積極監察這個問題
iv. 相關營辦商要繼續為其舵手和船員提供定期的航行和雷達培訓，鞏固適用於高速客船的安全操作模式
事發於2012年國慶日晚上，124名港燈員工及家屬乘搭船隻「南丫四號」，從南丫島出發前往維港觀賞煙花，啟航後不久被港九小輪「海泰號」撞穿船身。事故後，時任特首梁振英成立「南丫島附近撞船事故調查委員會」，2013年4月揭「南丫四號」漏裝一道水密門等。
死因庭在2020年11月決定毋須召開死因研訊，直至事件發生十周年、即2022年6月，3名家屬梁淑玲、趙炳全、徐志盛入稟高院要求法庭重新考慮，法官高浩文於2022年11月駁回其申請，梁淑玲、趙炳全繼續上訴，上訴庭於2023年7月裁定家屬方上訴得直，指家屬方發現的新證據未被獨立委員會審視，當中「南丫四號」漏裝水密門，更屬是次海難之根本問題，須透過死因研訊才可讓家屬及公眾全面了解事件。【南丫海難死因研訊報道結集】
法院：死因裁判庭
法官：死因裁判官周慧珠
死者：區曉霖、鄔寶甜、張月媚、許嘉偉、李瑞蘭、郭亮瑩、蘇貴媛、林日、司徒英、伍彩霞、郭文曦、張頌軒、徐蓮好、王惠娥、林基玉、比索志豪、梁頌彩、IE, HWIE WENDY、黃麗珍、黎翠玉、徐志偉、陳敏盈、陳榮基、鄭燕蘭、劉靜嵐、梁家杰、李詠梅、甄子祈、古文昌、趙少琼、林蔚懿、胡毓芬、傅玉靈、林嘉敏、劉文麗、陳巧鑾、鄭先鑫、何黃佩蘭、徐凱盈
法律代表
死因研訊主任： 高級檢控官李希哲
利害關係方：律師許洁瑜（代表港九小輪）、律師沈信安（代表港燈）、資深大律師張天任（代表財利船廠）、大律師羅蔚山（代表海事處）、大律師譚俊傑（代表7名死者家屬）
案件編號：CCDI1075-1113/2012
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