2012年10.1國慶日39死的南丫海難，死因裁判官周慧珠昨裁定39名死者死於非法被殺，今（22日）繼續宣讀裁決內容。「南丫四號」的破艙穩定性計算方式多年來犯錯，死因庭須決定負責計算破艙穩定性的財利船廠繪圖員，有否將責任推卸給當時的上司；周官拒絕接納該名上司、西班牙籍船隻工程師Jon Leizaola指，自己只是負責文書工作，而認為他作為工程監督，負責給予指示、分工及技術事宜，但將自己的角色減至最低，以此逃避責任。
周官續提及，由於Jon Leizaola沒有發現繪圖員的錯誤，之後的工程部經理也沒有發現其後的破艙穩定性計算上犯了同樣錯誤，海事處更是在所有時間皆沒有發現有關錯誤。周官批評，財利船廠中的權責一直沒有被清楚地界定，沒有完善的系統分工以及覆核結果，發生錯誤基於缺乏監督，以及依賴未經核實的外部審查。【南丫海難死因研訊報道結集】
死因裁判官周慧珠昨就重要的水密門範疇作出分析，指財利船廠不在「南丫四號」安裝水密門是其故意及有意識的設計決定，而「南丫四號」亦符合當年「一艙入水不沉」的法規，法規不要求「南丫四號」在兩個艙室入水的極端情況下幸存。
錯誤計算破艙穩定性的方法及數據一直延續
周官今繼續讀出對其他範疇的證供分析。研訊另一重點，為負責計算「南丫四號」破艙穩定性的財利船廠繪圖員，有否將責任推卸予當時的上司？周官引述，繪圖員張福初承認在計算1996年「南丫四號」破艙穩定性時，基於其過失（negligence），所以沒有應用「船總長度一成」原則，亦認為當中圖則內容含糊，以致他不確定舵機房是否水密；不過，他指當年其上司、船隻工程師Jon Leizaola負責檢查結果，海事處亦會檢驗其計算結果，故他沒有實地或獨立地考察「南丫四號」的情況。
惟當時在船廠任職數年的Jon Leizaola指，自己僅在財利船廠負責文書和行政工作，擔任有限角色，不曾設計及監督船隻建造，因此也不知道「南丫四號」的水密情況，又指財利船廠是羅氏兄弟的家族生意，董事羅愕瑩（暱稱為Ken Lo）負責審批工程。
張福初在1996年破艙穩定性中錯誤的計算方法、數據，一直延續下去，雖然Jon Leizaola之後折返西班牙的船廠工作，由工作多年的張泉佑重新接替工程部經理，惟在1998年及2005年的破艙穩定性計算繼續出錯，張泉佑沒有發現有關錯誤，指自己只會看計算結果是否符合船隻限界線，也不懂得使用Auto hydro程式運算破艙穩性。
海事處在所有時間皆沒發現破艙穩定性中計算錯誤
周官認為，與事件相關是，張福初稱他不確定舵機房艙壁的水密情況，以及將問題留給其上司Jon Leizaola和海事處檢查，而他是否正確認識舵機房情況，並不影響他當時的思維——依賴他人檢查，而非有自己的觀察。
周官拒絕接納Jon Leizaola指自己僅處理文書工作，而是認為Jon Leizaola將自己的角色減至最低（minimize），以此逃避責任（distance himself from responsibility），又指Jon Leizaola是當時工程部的監督，負責將破艙穩定性等資料交給海事處，所有證據顯示他的責任遠超於行政工作，而是給予指示、分工、技術事宜的負責人（authority）。
周官續指，由於Jon Leizaola沒有發現張福初在1996年的錯誤，之後工程經理張泉佑也沒有發現1998年、2005年的破艙穩定性犯了同樣錯誤，海事處更是在所有時間（across all those years）皆沒有發現有關錯誤。
因此，周官認為張福初沒有將責任轉移給Jon Leizaola，而是財利船廠中的權責一直沒有被清楚地界定，沒有完善系統（established system）的分工以及覆核結果；張福初認為完成相關計算後，其責任就終止，任何錯誤留待他的監督和海事處發現，但又不確認會否有人實際檢查其結果，發生錯誤基於缺乏監督，以及依賴未經核實的外部審查。
事發於2012年國慶日晚上，124名港燈員工及家屬乘搭船隻「南丫四號」，從南丫島出發前往維港觀賞煙花，啟航後不久被港九小輪「海泰號」撞穿船身。事故後，時任特首梁振英成立「南丫島附近撞船事故調查委員會」，2013年4月揭「南丫四號」漏裝一道水密門等。
死因庭在2020年11月決定毋須召開死因研訊，直至事件發生十周年、即2022年6月，3名家屬梁淑玲、趙炳全、徐志盛入稟高院要求法庭重新考慮，法官高浩文於2022年11月駁回其申請，梁淑玲、趙炳全繼續上訴，上訴庭於2023年7月裁定家屬方上訴得直，指家屬方發現的新證據未被獨立委員會審視，當中「南丫四號」漏裝水密門，更屬是次海難之根本問題，須透過死因研訊才可讓家屬及公眾全面了解事件。【南丫海難死因研訊報道結集】
法院：死因裁判庭
法官：死因裁判官周慧珠
死者：區曉霖、鄔寶甜、張月媚、許嘉偉、李瑞蘭、郭亮瑩、蘇貴媛、林日、司徒英、伍彩霞、郭文曦、張頌軒、徐蓮好、王惠娥、林基玉、比索志豪、梁頌彩、IE, HWIE WENDY、黃麗珍、黎翠玉、徐志偉、陳敏盈、陳榮基、鄭燕蘭、劉靜嵐、梁家杰、李詠梅、甄子祈、古文昌、趙少琼、林蔚懿、胡毓芬、傅玉靈、林嘉敏、劉文麗、陳巧鑾、鄭先鑫、何黃佩蘭、徐凱盈
法律代表
死因研訊主任： 高級檢控官李希哲
利害關係方：律師許洁瑜（代表港九小輪）、律師沈信安（代表港燈）、資深大律師張天任（代表財利船廠）、大律師羅蔚山（代表海事處）、大律師譚俊傑（代表7名死者家屬）
案件編號：CCDI1075-1113/2012
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