2012年10.1國慶日39死的南丫海難，死因裁判官周慧珠周四（22日）讀畢死因研訊的裁決內容，惟追尋真相多年的家屬回應時卻表示極度失望及不滿，更直言留下「十萬個問號」。案中關鍵議題是，「南丫四號」的船尾舵機房通道到底應否有水密門？部份圖則似顯示有水密門，但實際卻沒有安裝；財利船廠董事羅愕瑩就供稱，是基於他當時對法規的認知而決定不安裝水密門；周官指該董事對有關法規的描述「技術上不準確」，所用措辭甚至「技術上錯誤」，不過就認為他是在當年作出合理的設計決定，不安裝水密門屬有意為之，並非疏忽所致。
至於家屬期望驗船督察在年檢中核對船隻圖則及結構，周官不但批評是不切實際、不現實，更指家屬要求驗船督察「具備近乎完美的審查能力」，兼「事後孔明」地檢驗，令家屬甚感不滿。惟翻查研訊證供，最少兩名海事處高層，包括前海事處副處長童漢明及現任海事處助理處長陳思賢，其實均承認和同意驗船督察警覺性不高。
至於水密門的實際作用，由於「南丫四號」在意外中兩個艙室破損入水，周官指法規沒要求「南丫四號」在此極端情況下仍可幸存，家屬昨回應時認為，如有水密門可有更多生命能獲救，質疑周官未有接納專家證人的說法，事實上有專家確曾指出，如有加裝水密門，可延長沉船時間至少一小時。【南丫海難死因研訊報道結集】
死因研訊於去年召開，44天研訊，傳召84名證人，研訊期間曾集中探討「南丫四號」的船尾舵機房通道沒有安裝水密門這議題。綜合證據及證供，案中遭「海泰號」撞破船身的「南丫四號」，其部份經海事處審批的圖則上，標示「南丫四號」位於船尾的舵機房為水密艙壁，但又有圖則在同樣位置上標示「通道口（access opening）」。
「南丫四號」沒水密門亦符當年法規 接納船廠董事為誠實可靠證人
就「南丫四號」原設計有否水密門，造船廠財利船廠董事羅愕瑩供稱沒有，因按他理解「船總長度一成」法規要求，位於船尾的艙室不可小於船總長度一成，所以他最後決定在船尾的舵機房艙壁設通道口，移除水密門，打通舵機房及油房，而標示該處為水密艙壁的圖則皆出錯；海事處一方則指，此理解完全錯誤，「船總長度一成」法規與穩定性計算有關，計算破艙穩性時將舵機房和油房視為同一間艙室即可，而非不可設水密門分隔兩個艙室。
死因裁判官周慧珠作出的裁決就指，儘管羅愕瑩將「船總長度一成」描述為「位置的限制」（location restraint），在技術上並不準確（not technically accurate），但這仍反映出羅在設計船隻時，對該規則有何實際影響的理解——即基於法規的要求及破艙穩性，極接近船尾水密艙壁，不會被視為有效的分隔線。
周官續稱，羅的措辭雖然在技術層面上「不正確（incorrect）」，且嚴格來說，在應用「船總長度一成」進行計算時，存在不準確之處，但未造成誤導，並引述調查委員會專家Dr. Armstrong指，「船總長度一成」與船隻設計亦有關，而非單純計算工具，其他資深海事處人員亦有類似理解。
周官分析，無論羅愕瑩描述「船總長度一成」用何種術語，他與負責圖則的新加坡公司董事John Lim在決定「南丫四號」水密分隔時，有權合理地考慮「船總長度一成」；且就算沒有水密門，「南丫四號」落成時亦符合當年「一艙入水不沉」的法規，加上接納羅為誠實可靠的證人，認為移除水密門為羅當年合理的設計決定，撞船意外及傷亡不能削弱其決定。
然而，研訊其實同時確立，「南丫四號」的船尾舵機房通道上之水密門沒被安裝，正是因為羅愕瑩當年的理解錯誤而造成，惟此一「錯誤」是否應被追究責任？周官在其裁決中就沒有觸及。
前海事處副處長：關鍵係驗船嘅人嘅警覺性係唔高
綜合證供，「南丫四號」的破艙穩性計算多年來亦出錯，負責審批圖則的時任海事處驗船主任黃志堅更理解圖則顯示「南丫四號」應安裝水密門，指控財利船廠漏裝水密門；惟驗船人員在初次檢驗時，卻沒發現「南丫四號」沒安裝水密門，多名驗船督察在其後十多年間的年檢中，亦沒有質疑「南丫四號」為何沒有安裝水密門。
周官在其裁決中就指出，海事處在船隻落成後進行的初次檢驗，才會牽涉船隻的結構、圖則等，並形容家屬期望驗船督察在年檢時核對圖則和結構，是不現實（unrealistic）、不切實際（impractical），以及與一般年檢的情況不符合；又指初次檢驗與之後年檢間有清晰分野，年檢僅涵蓋檢查船隻的狀態，船隻是否有海事處不曾批准的改裝等，而不會檢查圖則和和結構。
周官進一步批評，要求驗船督察在年檢時檢查圖則和和結構，等於混淆初檢和年檢，亦將驗船督察時間與注意力偏離其任務，死者家屬的建議實質要求近乎完美的審查，兼「事後孔明」地進行，完全未考慮船檢人員每日執行多項驗船時面臨的實際困境。（The suggestion by the Next of Kin effectively demands near-perfect scrutiny, carried out with the benefit of hindsight and without appreciation of the practical realities faced by ship inspectors conducting multiple inspections in a day.）
翻查報道，前海事處副處長童漢明作供當天，死因研訊主任、高級檢控官李希哲曾關注，「南丫四號」進行新船檢驗後，會進行兩年一次的內部檢查，當負責年檢的驗船督察看到該船尾艙舵機房艙壁設通道口，他們只需要向船廠查問有關通道是否要安裝水密門，以及核對圖則，就可避免本案情況，惟「南丫四號」之後共經歷7至8次「兩年檢」，均無人提出質疑。
被問及是否因資深同事指導新同事，在年檢驗船時只須關注內部結構有否明顯改動？童漢明當時回答：「關鍵係驗船嘅人嘅警覺性係唔高呀，因為呢，有個艙壁，冇水密門，呢個一定係個疑問『佢點解會做艙壁呀？』⋯⋯冇水密門，艙壁嘅作用就冇咗。佢最初嘅設計一定係水密艙壁，開咗個通道，一定有水密門⋯⋯為咩做個艙壁？然後開咗個窿？」童又指，驗船督察的經驗中，一定沒有見過類似「南丫四號」的情況。
對於驗船督察的警戒性應高一點的說法，現任海事處助理處長陳思賢作供時亦同意，並指隸屬機科的驗船督察，對建船過程和破艙穩性較少認識，透露處方現已安排他們接受相關培訓。
官總結水密門重要性 不在是否有安裝 而是揭示海事處系統存在缺陷
由家屬方聘請的專家、英國皇家造船師學會（澳洲分部）副主席Martin Renilson就在研訊中供稱，若有水密門，「南丫四號」會保持浮態至少1小時，最後不會下沉，或要隔很長時間才下沉，意味可有足夠時間令船上乘客獲救。
不過，周官在裁決中則強調，「『南丫四號』按照當時適用的監管標準，正確地設計，並獲批核為沒有水密門的『一艙入水不沉』船舶」，而在撞船時，「南丫四號」兩個艙室同時入水，判詞認為「其損毀程度遠遠超出了規例要求船舶能夠承受的範圍，較諸在香港遮蔽水域操作的渡輪，此情況更常見於遠洋船舶。」並總結指水密門的重要性，不在於沒有安裝它，而在它揭示海事處系統存在缺陷，包括處方未經充分檢查或獨立核實，就接納船隻圖則和穩性計算。
事發於2012年國慶日晚上，124名港燈員工及家屬乘搭船隻「南丫四號」，從南丫島出發前往維港觀賞煙花，啟航後不久被港九小輪「海泰號」撞穿船身。事故後，時任特首梁振英成立「南丫島附近撞船事故調查委員會」，2013年4月揭「南丫四號」漏裝一道水密門等。
死因庭在2020年11月決定毋須召開死因研訊，直至事件發生十周年、即2022年6月，3名家屬梁淑玲、趙炳全、徐志盛入稟高院要求法庭重新考慮，法官高浩文於2022年11月駁回其申請，梁淑玲、趙炳全繼續上訴，上訴庭於2023年7月裁定家屬方上訴得直，指家屬方發現的新證據未被獨立委員會審視，當中「南丫四號」漏裝水密門，更屬是次海難之根本問題，須透過死因研訊才可讓家屬及公眾全面了解事件。【南丫海難死因研訊報道結集】
法院：死因裁判庭
法官：死因裁判官周慧珠
死者：區曉霖、鄔寶甜、張月媚、許嘉偉、李瑞蘭、郭亮瑩、蘇貴媛、林日、司徒英、伍彩霞、郭文曦、張頌軒、徐蓮好、王惠娥、林基玉、比索志豪、梁頌彩、IE, HWIE WENDY、黃麗珍、黎翠玉、徐志偉、陳敏盈、陳榮基、鄭燕蘭、劉靜嵐、梁家杰、李詠梅、甄子祈、古文昌、趙少琼、林蔚懿、胡毓芬、傅玉靈、林嘉敏、劉文麗、陳巧鑾、鄭先鑫、何黃佩蘭、徐凱盈
法律代表
死因研訊主任： 高級檢控官李希哲
利害關係方：律師許洁瑜（代表港九小輪）、律師沈信安（代表港燈）、資深大律師張天任（代表財利船廠）、大律師羅蔚山（代表海事處）、大律師譚俊傑（代表7名死者家屬）
案件編號：CCDI1075-1113/2012
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