八旬婦於2018年8月在維園水深1.2米的多用途池遇溺，送院後不治，死因庭就事件展開三日研訊後，死因裁判官林希維今裁定事主死於意外。林官在裁決時一度指，負責編更的高級救生員稱案發時人手充足，然而「竟然冇救生員發現死者遇溺，講起嚟相當諷刺」。林官又提到，雖更表上有5名救生員負責巡邏多用途池，但當中4人因不同理由而離開崗位或身兼他職在池中拉水線，其中5分鐘只剩一人專職巡池，不符人手最低要求。林官另就工作系統上的不足向康文署提6項建議，包括上級須確保救生員身在崗位，建立紀律處分制度阻嚇擅離職守者等。
家屬在庭外稱不願提起事件，惟望透過研訊還母親公道，另防止同類事件再次發生，強調「救人最緊要拯救，唔係之後嗰個急救，錯失晒黃金時機，咁死得啦」。【何桂珍死因研訊結集】
官裁定導致事主死亡的傷害為溺斃
是次研訊不設陪審團，死因裁判官林希維今午裁定，事主何桂珍於2018年8月17日上午約7時，在維園游泳池（多用途池）游泳期間遇溺，送往律敦治醫院後離世，導致死亡的傷害為溺斃，結論為死於意外。
林官提到，負責編更的高級救生員黃新明供稱，案發當日人手充足，「但人手充足下，竟然冇救生員發現死者遇溺，講起嚟相當諷刺」。
林官稱，從更表可見，案發時段（06:30 – 07:00）編配了5名救生員負責巡邏多用途池，另有兩人在更台上當值。
半小時更分內 有5分鐘只餘1名救生員「巡池」
就五人的分工，林官引述庭上證供，總結如下：
| 巡池救生員 | 死因裁判官觀察及評論 |
|---|---|
| 朱啓彰 | 專職巡邏 |
| 張贊強 | 執行巡邏任務15分鐘後，在06:45無通知上司黃新明之下，自行到急救站協助檢查及點算急救用品，但當時已有救生員鍾偉基在該處當值，「對張贊強去急救點係咪提供協助，存有極大疑問」 |
| 李文豪 | 約06:55回休息室服感冒藥，崗位由上司黃新明頂替，「但事實上黃新明正在多用途池拉緊水線㗎」 |
| 黃佛強 | 06:55被黃新明召喚協助拉水線 |
| 曾召銘 | 因頭痛獲准回休息室服藥 |
林官指，換言之在06:45時只有朱啓彰及黃佛強身在多用途池，然而黃在06:55被指派拉水線，那麼只餘朱啓彰專職巡池，不符拯溺專家何福強所指「兩台兩巡」的最低人手要求。
工作系統明顯不足 向康文署提6項建議
林官另仔細翻看關鍵時段的閉路電視片段，發現在06:45至07:00期間，除了朱由「巡池」換更至更台當值外，「呢6分鐘冇其他救生員曾經喺死者附近池邊出現或巡邏」，直言工作系統有明顯不足，亦是公眾所關注之事，故向康文署提出六項建議：
一）若有泳客恆常自發進行團體活動（如早上的健體操），管理泳池人員應以水線圍起範圍，使其他泳客不會游進該範圍內，以免參與活動泳客所濺起的水花影響救生員的視線
二）署方應加強宣傳單獨游泳的風險（特別是長者），並鼓勵市民陪同長者進行水上活動
三）高級救生員及上級須確保池面有足夠救生員當值，除非遇上緊急情況或得上級允許，任何救生員不得在替補人員到位前離開工作崗位
四）救生員工作操守與市民性命息息相關，署方應建立並嚴格執行紀律處分制度，樹立阻嚇性規範，以免救生員未獲得上級准許下擅離崗位
五）署方應安排常設指定人員在發生突發事件後，進行即時初步調查及尋找目擊者，在可行情況下要求目擊者提供個人資料及聯絡方法，以便調查人員跟進
六）署方應提升所有泳池的閉路電視系統，並繼續進行科技研發，利用人工智能協助及早識別遇溺人士
研訊尾聲，林官向事主3名子女表示，得悉事主已離世一段時間，冀研訊能協助重組事件，讓各方向事實「行前一大步」，並尋得改善方法，避免同類事件再次發生，林官最後向3名家屬致以慰問，亦盼他們將慰問轉達其他家人。【何桂珍死因研訊結集】
法院：死因裁判法庭
裁判官：死因裁判官林希維
死者：何桂珍
案件編號：CCDI-900/2018(DK)
