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八旬婦維園泳池溺斃死因研訊|官裁事主死於意外 質疑人手充足下竟無救生員發現遇溺 「講起嚟相當諷刺」

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八旬婦於2018年8月在維園水深1.2米的多用途池遇溺,送院後不治,死因庭就事件展開三日研訊後,死因裁判官林希維今裁定事主死於意外。林官在裁決時一度指,負責編更的高級救生員稱案發時人手充足,然而「竟然冇救生員發現死者遇溺,講起嚟相當諷刺」。林官又提到,雖更表上有5名救生員負責巡邏多用途池,但當中4人因不同理由而離開崗位或身兼他職在池中拉水線,其中5分鐘只剩一人專職巡池,不符人手最低要求。林官另就工作系統上的不足向康文署提6項建議,包括上級須確保救生員身在崗位,建立紀律處分制度阻嚇擅離職守者等。

家屬在庭外稱不願提起事件,惟望透過研訊還母親公道,另防止同類事件再次發生,強調「救人最緊要拯救,唔係之後嗰個急救,錯失晒黃金時機,咁死得啦」。【何桂珍死因研訊結集】

官裁定導致事主死亡的傷害為溺斃

是次研訊不設陪審團,死因裁判官林希維今午裁定,事主何桂珍於2018年8月17日上午約7時,在維園游泳池(多用途池)游泳期間遇溺,送往律敦治醫院後離世,導致死亡的傷害為溺斃,結論為死於意外。

林官提到,負責編更的高級救生員黃新明供稱,案發當日人手充足,「但人手充足下,竟然冇救生員發現死者遇溺,講起嚟相當諷刺」。

林官稱,從更表可見,案發時段(06:30 – 07:00)編配了5名救生員負責巡邏多用途池,另有兩人在更台上當值。

半小時更分內 有5分鐘只餘1名救生員「巡池」

就五人的分工,林官引述庭上證供,總結如下:

巡池救生員死因裁判官觀察及評論
朱啓彰專職巡邏
張贊強執行巡邏任務15分鐘後,在06:45無通知上司黃新明之下,自行到急救站協助檢查及點算急救用品,但當時已有救生員鍾偉基在該處當值,「對張贊強去急救點係咪提供協助,存有極大疑問」
李文豪約06:55回休息室服感冒藥,崗位由上司黃新明頂替,「但事實上黃新明正在多用途池拉緊水線㗎」
黃佛強06:55被黃新明召喚協助拉水線
曾召銘因頭痛獲准回休息室服藥

林官指,換言之在06:45時只有朱啓彰及黃佛強身在多用途池,然而黃在06:55被指派拉水線,那麼只餘朱啓彰專職巡池,不符拯溺專家何福強所指「兩台兩巡」的最低人手要求。

工作系統明顯不足 向康文署提6項建議

林官另仔細翻看關鍵時段的閉路電視片段,發現在06:45至07:00期間,除了朱由「巡池」換更至更台當值外,「呢6分鐘冇其他救生員曾經喺死者附近池邊出現或巡邏」,直言工作系統有明顯不足,亦是公眾所關注之事,故向康文署提出六項建議:

一)若有泳客恆常自發進行團體活動(如早上的健體操),管理泳池人員應以水線圍起範圍,使其他泳客不會游進該範圍內,以免參與活動泳客所濺起的水花影響救生員的視線

二)署方應加強宣傳單獨游泳的風險(特別是長者),並鼓勵市民陪同長者進行水上活動

三)高級救生員及上級須確保池面有足夠救生員當值,除非遇上緊急情況或得上級允許,任何救生員不得在替補人員到位前離開工作崗位

四)救生員工作操守與市民性命息息相關,署方應建立並嚴格執行紀律處分制度,樹立阻嚇性規範,以免救生員未獲得上級准許下擅離崗位

五)署方應安排常設指定人員在發生突發事件後,進行即時初步調查及尋找目擊者,在可行情況下要求目擊者提供個人資料及聯絡方法,以便調查人員跟進

六)署方應提升所有泳池的閉路電視系統,並繼續進行科技研發,利用人工智能協助及早識別遇溺人士

研訊尾聲,林官向事主3名子女表示,得悉事主已離世一段時間,冀研訊能協助重組事件,讓各方向事實「行前一大步」,並尋得改善方法,避免同類事件再次發生,林官最後向3名家屬致以慰問,亦盼他們將慰問轉達其他家人。【何桂珍死因研訊結集】

法院:死因裁判法庭
裁判官:死因裁判官林希維
死者:何桂珍
案件編號:CCDI-900/2018(DK)

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